2021感悟2

以病人为中心

最近在我查房时，跟学生们谈得比较多的一个话题是，我们治疗的目的是什么？在我刚学习神经外科之初，有个来自日本的颅底学派，以做手术水平高闻名，能够把复杂的颅底骨质结构大卸八块，在体外剔除肿瘤后再以患者原有组织结构或者人工材料安装回去。据说当时国内某大医院神经外科，慕名请他来做手术，结果经他所操作的患者没有一个有好的预后，还增加了很多痛苦。而现在的颅底外科，开始讲究精细操作，利用先进的显示设备和操作工具，在尽量减少对患者的组织结构破坏基础上去切除病变或消灭肿瘤，即使有时不得不遗留一些不能处理的部分肿瘤或病变……不以技术至上为目的，而是努力使许多患者牺牲最少、结果最好。实际上，所有医者几乎都认可：手术操作以及各种治疗应该是一人一案，但总的方向应该一致，就是应以病人中心（patient center）：在尽可能延长患者生命、维护其功能的同时，减轻我们医疗行为可能给患者带来的痛苦。但说说容易，做起来很难。例如，关于硬膜下血肿要不要手术以及要不要再次手术的问题，实际上正困惑着我们。2020年发表在著名临床医学期刊《新英格兰医学杂志》上的一篇用大剂量地塞米松治疗慢性硬膜下血肿的论著指出“Postoperative recurrence of subdural hematoma was a tertiary outcome that was defined as a symptomatic recurrence leading to reoperation of a previously evacuated ipsilateral chronic subdural hematoma”，作者认为判断慢性硬膜下血肿术后复发除了定位于原来手术部位外，应明确是”症状复发”。如果单单以影像学变化而不是患者症状体征变化为依据决定二次手术，可能就会犯错。原因是许多慢性硬膜下血肿患者，尤其是老年患者，手术后短期内的血肿并不会彻底吸收，可能还需要更长一点的随访时间。因此，对于硬膜下血肿，这个发展相对缓慢的疾病，我们真的需要举刀之前再三思，让“子弹飞一会儿”，给患者更多的随访时间。例如图1的这两例患者，随访到术后一个月时，因原血肿部位又出现了占位效应，我们也犹豫要不要再做手术。但是，这两位老人家都基本没有神经症状，我们就坚持不做手术，以他汀辅助治疗，结果其中1例已经完全治愈，另1例也在慢慢恢复中。

最近又1例慢性硬膜下血肿患者经我治疗正在走向康复之路。他原有脑干梗死，右腿行走乏力。虽然生活不是很方便，但基本还能够自理。长期口服抗血小板药物。2020年12月份不慎摔跤，面部着地，当时有一过性的意识模糊，但是头面部都没有伤口裂痕，到医院急诊后已经完全明白，几乎恢复成原来的样子，没有处理就回家了。开春以后，老人家逐步感到左侧下肢行走也变得费力，4月2日左右在某医院神经内科急诊，做了头颅MRI，结果显示为右侧巨大的硬膜下血肿。急转神经外科救诊，神经外科医生看他的影像，已经具备手术指征。但是因为患者长期口服抗血小板药物，需要观察，急诊医生也已经熟知我们的诊疗方案，遂给予患者立普妥20mg，一天1次的治疗，嘱他一定找我门诊。口服他汀2天后，恰逢我专家门诊。老人的家人用轮椅推着他来看我，我看他精神尚好，而且自述肢体乏力症状已经有好转，遂嘱咐他继续他汀治疗，并加了3周一疗程的地塞米松治疗。嘱咐他一周后复查MRI，根据血肿变化情况，决定患者需要不需要做手术治疗。4月13日，患者复查了MRI。家属联系我说，症状已经奇迹般好转。但是家属看到影像学报告后，则心生疑惑。因为报告显示：与4月2日相比，血肿没有明显减少。为了明确治疗是否有效，我会花时间将患者两次影像检查资料通过图片软件调整成大小一致后，平铺到一张图上对比。结果显示，老人家的血肿明显减少，与患者家属描述的神经系统的症状奇迹般缓解相符（图2）。这种患者本来就因为凝血机制存在异常，不能及时手术，而现在中线移位已纠正了，为什么要再去手术呢？既然不能做，那就无需做。我期待患者能够快速恢复。

“以病人为中心”听起来像是医学伦理问题，实际上，它更是纯粹的临床医学问题，贯彻到当前所有临床医学研究中。我们在中华医学会神经外科分会的诸位主委的领导下建立了“神经外科转化与循证医学研究协作组”，根本目的就是要提高我国神经外科的临床医学研究水平，而首当其冲的，我们应该努力将“以病人为中心”贯彻到我们的系列研究中。在鼓励年轻人充分发挥想象力，不断拓展拓深探索性临床医学研究时，还得谨记我们是有边界、有法则的……

正是：

匹夫宏愿济沧海，抵岸方可志成城

生命宇宙无穷碧，循经蹈纬方纵横