酸中毒对钙代谢的影响与枸橼酸盐的优势

正常情况下，绝大部分钙以羟磷石灰结晶的形式存在于骨骼系统，参与酸碱平衡的调节。钙代谢与酸碱平衡有着密切的联系，一方面，酸碱平衡可以调节骨骼内钙磷的分离与合成，改变成骨与破骨细胞的活性；另一方面，酸碱平衡可以改变肾小管的钙分泌。酸中毒时骨骼释放大量的钙，使血清游离钙增加，从而引起肾小球滤过的钙增加，尿液中钙流失增加。大量资料表明遗传疾病引起的肾小管酸中毒可以造成骨质疏松和肾脏钙化和结石形成。浙江省人民医院肾脏病科杨剑辉浙江省人民医院肾脏病科杨剑辉

酸中毒对钙代谢的影响

无论是短期或长期体内酸性物质增加都可刺激骨骼羟磷石灰的分解，从而缓冲过多的酸性性物质；同时，酸性物质可以促进十二指肠对钙的吸收。泌尿系中的钙流失增加。

在酸中毒3小时左右，骨骼就会分解碳酸钙或磷酸钙，从而使血液的钙离子增加，以抵消过多的酸性物质，维持正常的酸碱平衡；当酸中毒持续超过12小时以后，骨骼中的破骨细胞被激活而成骨细胞被抑制，钙释放继续增加，从而引起骨质疏松。相反，在碱性情况下，成骨细胞就会被激活，破骨细胞被抑制，骨生成增加。

酸中毒时，由于血清游离钙增加，使肾小球滤过的钙离子增加；同时，酸中毒可抑制肾小管钙的吸收，使钙流失增加。二者增加了肾组织内钙的沉积和结石形成。

远端肾小管酸中毒是由于肾小管上皮细胞酸化功能不全引起的酸中毒，很多时候表现为高氯性酸中毒，骨质疏松、尿液钙增加、肾钙化或结石都十分常见。ATP6V1B1、ATP6V0A4和AE1/SLC4A1基因突变虽然表现有差异，但它们引起的钙代谢改变十分相似。

近端肾小管酸中毒是由于碳酸氢钠重吸收障碍引起的酸中毒，单纯的碳酸氢钠吸收障碍很少出现钙代谢异常；但是，合并钙、磷吸收障碍时（如范可尼综合征），可出现严重的骨质疏松、高钙尿症和肾钙化。

酸中毒与低枸橼酸尿症

不同机制的酸中毒与尿液枸橼酸盐浓度降低有关。

最常见的是各种类型肾小管酸中毒，如I型、II型、III型和IV型都可引起低枸橼酸盐尿症，尤其以I型（远端型）严重；

各种原因引起的代谢性酸中毒，可引起竞争性枸橼酸盐排泌减少；

腹泻及肠道吸收功能障碍，可引起酸碱平衡或水电平衡紊乱，导致低枸橼酸尿症；

同样，剧烈运动可以导致乳酸性酸中毒，短期引起尿液枸橼酸盐排泄减少；

此外，低钾血症，可导致细胞内酸中毒，引起枸橼酸盐分泌减少。

枸橼酸盐在酸中毒的应用

枸橼酸盐呈碱性，可以直接中和体内的酸；身体在弱碱性条件下，破骨细胞被抑制，成骨细胞被活化，从而使血清离子钙浓度降低，肾小球滤过的钙减少，尿液钙流失减少，减少肾钙化和结石的形成，纠正骨质疏松。

枸橼酸盐以往主要应用于肾小管酸中毒的治疗，由于含枸橼酸根，特别适合于高氯性酸中毒；枸橼酸盐可以纠正低枸橼酸尿症，适合于各种类型的肾小管酸中毒所合并的低枸橼酸尿症；减少肾小管酸中毒的各种并发症，包括肾钙化和结石等。

枸橼酸盐已经成功地用于肾移植术后酸中毒的治疗，除了可以有效纠正酸中毒，还可以促进尿酸排泄、延缓肾钙化、减少骨量的丢失，对激素、免疫抑制剂引起的骨质疏松症有很大价值，尤其适合于高钙尿症伴骨质疏松症的患者。

目前在我国临床上应用最广泛的枸橼酸盐为枸橼酸氢钾钠（友来特），已成功地应用于泌尿系结石和高尿酸血症的治疗，与碳酸氢钠不同，枸橼酸盐没有饱胀感，与酸结合后不产生二氧化碳，对胃肠道没有刺激，更具优势。