改良先天性肌性斜颈手术方法的解剖学研究

先天性肌性斜颈是儿童常见疾病，发病率 0.1%～0.4% 一般认为对 1 岁以内保守治疗无效的患儿应采用手术治疗，常用的手术方式是胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头的切断术，对年幼和畸形较轻者效果较好，对年龄较大和畸形重者，效果则相对较差，因为在后者造成斜颈的解剖学因素不仅有胸锁乳突肌自身的挛缩，还包括其毗邻结构如颈动脉鞘、肩胛舌骨肌、前斜角肌等的继发的挛缩。但胸锁乳突肌深面有着复杂重要的解剖结构，手术者多因担心手术造成严重副损伤，往往对挛缩组织松解不彻底，因而影响了手术效果。我们根据颈筋膜的解剖特点对与斜颈手术有关的解剖结构进行了观察，以期对先天性肌性斜颈的手术方法加以改进。

传统手术方式的缺点

传统的治疗先天性斜颈的手术方式是胸锁乳突肌胸骨头和 / 或锁骨头的切断，或胸锁乳突肌下段部分切除术，即当手术暴露出胸锁乳突肌后，在直视下由浅入深逐渐地切断或分离出二头后予以切断，或上下游离一段后予以切除。这样的手术方式对畸形程度轻，挛缩范围小的斜颈治疗是可以取得满意疗效的。但对于畸形程度重、挛缩范围广泛的斜颈，深层筋膜、肌肉如颈动脉鞘、肩胛舌骨肌、前斜角肌多同时受累,仅将胸锁

乳突肌胸骨头和 / 或锁骨头的切断或部分切除术的松解效果就不够充分，部分挛缩因素还存在。而且，即使是在单纯的胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头的切断或部分切除术，按照传统的手术方法，当手术由浅至深进行到胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头后部时，或准备切除挛缩紧张的胸锁乳突肌筋膜后鞘时，往往因担心损伤颈动脉鞘内重要器官而使后鞘的切断或切除不能完成或不够充分，影响手术效果。

胸锁乳突肌筋膜鞘和颈动脉鞘的解剖特点及其关系依据颈部的解剖知识可知：颈部具有典型的筋膜结构，胸锁乳突肌由封套筋膜包裹在一个筋膜鞘内，胸锁乳突肌前方筋膜即其前鞘，后方筋膜即其后鞘。本研究显示，胸锁乳突肌筋膜鞘完整、致密，与后方颈动脉鞘各自独立，很容易钝性分离，分离后的胸锁乳突肌鞘和颈动脉鞘完整无损。

对传统手术方式的改进

基于以上观察，可将传统的胸锁乳突肌切断术做如下改进：横行切开皮肤、颈阔肌后，在颈阔肌深面分离，暴露胸锁乳突肌及其筋膜前鞘，内侧应当暴露出胸锁乳突肌筋膜鞘内缘。在锁骨上方 1.5cm 处，沿胸锁乳突肌内缘（不要进入筋膜鞘内）纵行剪开 2~3cm，用手指沿胸锁乳突肌筋膜鞘深向外侧进行钝性分离，视需要向上下分离出一定长度，切断或切除一定长度的胸锁乳突肌，如此，同时可将胸锁乳突肌和其筋膜鞘一次性完整切断或部分切除。

此术式的优点在于：第一，由于胸锁乳突肌是根据颈部筋膜结构特点按照解剖层次进行分离，操作可控性强、减少了盲目性，不容易误伤。深层重要结构，也不会因担心损伤颈动脉鞘内重要器官而使胸锁乳突肌后部或后鞘的切断或切除不能完成或不够充分；第二，由于颈动脉鞘、肩胛舌骨肌等深层结构是按照解剖层次自然暴露，显露充分，为可能存在的深层结构的挛缩的处理创造条件。具体而言，在完成胸锁乳突肌和其筋膜鞘切断或肌肉部分切除后，利用原入路可顺利对挛缩的颈动脉鞘、肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌等深层结构进行处理。如果前斜角肌也存在挛缩，在完成胸锁乳突肌和其筋膜鞘切断或部分切除后，沿胸锁乳突肌切断的方向继续向外切开封套筋膜2cm，将颈后三角封套筋膜深面的脂肪层的前缘游离并牵往外侧，即可顺利显露出前斜角肌和臂丛神经。理论上，如果存在胸锁乳突肌后鞘和颈动脉鞘粘连，则不宜采用此方法。但根据作者的经验，粘连一般发生在胸锁乳突肌筋膜鞘内，而鞘外无粘连。程度（图 4）。

2 结果

2.1 颈阔肌与封套筋膜的关系

封套筋膜在颈前完整、致密，将胸锁乳突肌套封

（图 1，图 4），形成完整的筋膜鞘。颈阔肌与胸锁乳突肌

前鞘可以轻易地完整分离。

2.2 胸锁乳突肌筋膜后鞘和颈动脉鞘的关系

在颈中下部胸锁乳突肌后鞘与颈动脉鞘各自独

立，很容易完整分离。胸锁乳突肌及筋膜鞘牵开后，颈

动脉鞘、肩胛舌骨肌等深层结构清晰地暴露出来 （图

4），切断的胸锁乳突肌断面显示其筋膜鞘完整致密，与

深面的组织无粘连。左右两侧无显著差别。

3 讨论

3.1 传统手术方式的缺点

传统的治疗先天性斜颈的手术方式是胸锁乳突肌

胸骨头和 / 或锁骨头的切断，或胸锁乳突肌下段部分切

除术，即当手术暴露出胸锁乳突肌后，在直视下由浅入

深逐渐地切断或分离出二头后予以切断，或上下游离

一段后予以切除[5]。这样的手术方式对畸形程度轻，挛

缩范围小的斜颈治疗是可以取得满意疗效的。但对于

畸形程度重、挛缩范围广泛的斜颈，深层筋膜、肌肉如

颈动脉鞘、肩胛舌骨肌、前斜角肌多同时受累,仅将胸锁

乳突肌胸骨头和 / 或锁骨头的切断或部分切除术的松

解效果就不够充分，部分挛缩因素还存在。而且，即使

是在单纯的胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头的切断或部分

切除术，按照传统的手术方法，当手术由浅至深进行到

胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头后部时，或准备切除挛缩

紧张的胸锁乳突肌筋膜后鞘时，往往因担心损伤颈动

脉鞘内重要器官而使后鞘的切断或切除不能完成或不

够充分，影响手术效果。

3.2 胸锁乳突肌筋膜鞘和颈动脉鞘的解剖特点及其关

系

依据颈部的解剖知识可知：颈部具有典型的筋膜

结构，胸锁乳突肌由封套筋膜包裹在一个筋膜鞘内，胸

锁乳突肌前方筋膜即其前鞘，后方筋膜即其后鞘[6]。本

研究显示，胸锁乳突肌筋膜鞘完整、致密，与后方颈动

脉鞘各自独立，很容易钝性分离，分离后的胸锁乳突肌

鞘和颈动脉鞘完整无损。

3.3 对传统手术方式的改进

基于以上观察，可将传统的胸锁乳突肌切断术做

如下改进：横行切开皮肤、颈阔肌后，在颈阔肌深面分

离，暴露胸锁乳突肌及其筋膜前鞘，内侧应当暴露出胸

锁乳突肌筋膜鞘内缘。在锁骨上方 1.5cm 处，沿胸锁乳

突肌内缘（不要进入筋膜鞘内）纵行剪开 2~3cm，用手

指沿胸锁乳突肌筋膜鞘深向外侧进行钝性分离，视需

要向上下分离出一定长度，切断或切除一定长度的胸

锁乳突肌，如此，同时可将胸锁乳突肌和其筋膜鞘一次

性完整切断或部分切除。此术式的优点在于：第一，由

于胸锁乳突肌是根据颈部筋膜结构特点按照解剖层次

进行分离，操作可控性强、减少了盲目性，不容易误伤 层重要结构，也不会因担心损伤颈动脉鞘内重要器

官而使胸锁乳突肌后部或后鞘的切断或切除不能完成

或不够充分；第二，由于颈动脉鞘、肩胛舌骨肌等深层

结构是按照解剖层次自然暴露，显露充分，为可能存在

的深层结构的挛缩的处理创造条件。具体而言，在完成

胸锁乳突肌和其筋膜鞘切断或肌肉部分切除后，利用

原入路可顺利对挛缩的颈动脉鞘、肩胛舌骨肌、胸骨舌

骨肌等深层结构进行处理。如果前斜角肌也存在挛缩，

在完成胸锁乳突肌和其筋膜鞘切断或部分切除后，沿

胸锁乳突肌切断的方向继续向外切开封套筋膜 2 cm，

将颈后三角封套筋膜深面的脂肪层的前缘游离并牵往

外侧，即可顺利显露出前斜角肌和臂丛神经。

理论上，如果存在胸锁乳突肌后鞘和颈动脉鞘粘

连，则不宜采用此方法。但根据作者的经验，粘连一般

发生在胸锁乳突肌筋膜鞘内，而鞘外无粘连。

【参考文献】

[1] Cheng JC, Au AWY. Infantile torticollis: a review of 624 cases [J]. J

Pediatric Orthopaedics, 1994,14: 802-808.

[2] Lee EH, Kang YK, Bose K. Surgical correction of muscular torticollis in

the older child[J]. J Pediatr Orthop, 1986, 6:585-589.

[3] Cheng CY, Tang SP. Outcome of surgical treatment of congenital

muscular torticollis[J]. Clin Orthop,1999, 362:190-200.

[4] 刘宗勇，张智博，王春华．颈动脉鞘松解术在肌性斜颈手术中的作

用[J]．中华骨科杂志，1995, 7(15)：408．

[5] 卢世壁，王继芳，王岩，等译．坎贝尔骨科手术学[M]．第十版．济

南：山东科学技术出版社，2005：1073-1077.

[6] 徐群渊，主译.格氏解剖学[M].第 39 版.北京：北京大学医学出版