肠癌已经根治手术了为什么还要化疗？

许多结直肠癌手术以后患者及家属经常会问：医生，我术后需要化疗吗？对于有化疗指征需要化疗的患者我们会告知需要化疗。患者又问：是肿瘤还没有切干净吗？医生：切干净了。患者再问：切干净了为什么还要化疗啊？医生：因为您分期需要化疗。患者不解继续问：那肿瘤不是切干净了吗？肿瘤切干净了化疗不是伤身体吗？医生：化疗是为了预防复发。患者：为什么啊？肿瘤切干净了为什么还会复发？（是不是有点无言以对？）

这是我们结直肠外科医生与即将出院的结直肠癌手术患者及家属经常出现的对话。既然结直肠癌已经根治，已经切干净了，为什么还需要化疗呢？这是很多患者及家属难以理解的问题，他们认为根治就是彻底治愈肠癌，再化疗属于多余了，只有肠癌没有切除干净或者不能切除才需要化疗。同时很多医生也解释不太清楚，所以让部分患者的疑问也难以彻底解决。

要理解这个问题首先需要知道并不是所有行根治手术的结直肠癌患者都需要化疗，只有部分行根治手术的结直肠癌患者术后才需要化疗。那么哪些已经行根治手术的结直肠癌患者术后需要化疗呢？根据美国NCCN及我国CSCO指南，根治手术后需要化疗的病理分期是II期有高危因素（高危因素包括：T4期肿瘤 ，穿孔，淋巴/血管浸润，肠梗阻、送检淋巴结<12枚、周围神经浸润、局部穿孔或距离切缘较近、切缘性质不确定或阳性）以及III期即T1-4N1-3M0的患者。这些患者之所以需要化疗是因为这些患者根治手术只是切除了肉眼可见的肿瘤，而癌症细胞具有转移扩散的特征，还有很多肉眼不可见的癌症细胞已经扩散到淋巴系统及血液系统，如果不彻底清除这些身体内残留的癌症细胞就有可能以后在体内某个部位生长而出现复发和转移，化疗就是为了在手术切除肉眼可见的肿瘤后进一步杀灭清除体内残留的肉眼不可见的癌细胞，从而避免残留的癌细胞再生根发芽及兴风作浪，从而达到彻底治愈肿瘤的目标。

化疗（化学药物治疗的简称）作为与手术、放疗一起并称癌症治疗的三大治疗手段，是一种全身治疗手段，无论采取什么途径给药（口服、静脉和体腔给药等），化疗药物都是会随着血液循环遍布全身的绝大部分器官和组织，从而达到消灭或者控制潜伏在体内的微小肿瘤转移病灶或者癌细胞的目的。

大多数化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时不可避免对正常组织细胞也有一定的影响，这就是人们所担心的化疗副作用。因此在肿瘤的实际治疗中并不是所有的肠癌根治术后都需要化疗，这需要对化疗权衡利弊，即患者能否从肿瘤化疗中获得益处（如治愈率提高、生存时间延长、生活质量改善等）明显超过化疗本身带来的各种不适反应。

目前美国NCCN及我国CSCO指南均认为I期及II期没有高危因素的患者不需要化疗，原因在于分期越早癌细胞在体内扩散的几率越低，临床试验证明这些患者给予化疗并没有使他们生存获益，而化疗副作用对身体也有很大损伤，既然没有获益就不应该化疗损伤身体。而同时临床试验则证明II期有高危因素及III期患者则通过术后辅助化疗能够让这部分患者生存获益，对这部分人进行化疗就可以杀灭清除体内残留的癌细胞，减少了术后再次复发转移的风险，提高了治疗效果。

需要说明的是即使I期及II期没有高危因素的患者目前不需要化疗也并不代表这部分患者就均没有癌细胞在身体里面残留，只是这部分患者大多数人即使有少量残留癌细胞体内免疫系统也可以清除杀灭，只有少数患者自身免疫系统无法清除最终还是出现了复发转移，这就是为什么即使I期及II期没有高危因素的患者也不是100%通过手术可以治愈，最终还是有少部分患者出现复发转移的情况，因为这类患者是极少数，目前的科学手段还没有办法把这部分患者鉴别出来，不能为了预防这极少部分患者复发进行化疗，让其他绝大部分不会复发的患者一起化疗而让绝大部分患者遭受化疗痛苦，这也是目前规定对I期及II期没有高危因素的患者不化疗的原因。未来如果能够通过更科学的手段将I期及II期没有高危因素的患者中可能复发的患者进一步甄别出来给与化疗将会让这部分患者获得更好的治疗效果，这也是科学研究的重要方向。

同时II期有高危因素和III期患者均需要化疗也并不代表这部分患者就全部一定存在癌细胞在身体里面残留，也有部分患者没有残留但是现阶段科学手段也没有办法将这部分患者甄别出来，只能将这部分患者均进行化疗，因为大部分人获益，那么少部分人是陪化疗了，因为目前科学水平的限制，少部分患者为大部分患者做出了牺牲。

未来最理想的状态是能够将I期及II期没有高危因素的患者中可能复发的患者鉴别出来进行化疗，进一步提高该人群的治疗效果，同时将II期有高危因素和III期患者中不会复发的患者鉴别出来不进行化疗，避免过度化疗带来的副作用，提高这部分患者的生活质量，这就是未来精准医学发展的方向，我相信这一天一定会到来。

最后通俗的说就是化疗可以杀灭那些肉眼不可见的癌细胞，根治手术虽然切除了肉眼可见的肿瘤，但是体内存在肉眼不可见的癌细胞或者微小病灶如果没有彻底消灭，未来还存在复发或者转移的风险，这部分很小的癌细胞或者微小病灶就需要化疗来清除了。只有这样才能让肠癌患者获得更好的治疗效果。

作者简介（单位：温州医科大学附属第一医院结直肠肛门外科）

左志贵，主任医师，外科学博士，硕士研究生导师，温州医科大学附属第一结直肠肛门外科副主任。毕业于第二军医大学附属长海医院获外科学博士学位，2013年在全国消化内镜中心接受电子结肠镜检查及治疗培训，2014年接受腹腔镜高级技术培训，2015-2016年受浙江省政府派遣赴美国Cleveland Clinic研修结直肠肛门外科，2017年荣获浙江省医师协会优秀青年肛肠医师光荣称号，2019年获浙江省医师年会优秀论文奖（全浙江省2名），2020年积极参加新冠抗疫荣获抗疫卫士光荣称号，2021年被评为建党百年优秀共产党员，温州市“551”工程高层次人才。主持浙江省自然、浙江省卫健委及温州市科技局科研项目5项，第一作者及通讯作者发表论文30余篇，其中SCI论文10篇，中华论文10篇。World Journal of Surgical Oncology、Scientific reports、《医学研究杂志》及《温州医科大学学报》特约审稿专家，参编医学专著5部。擅长结直肠癌的微创及联合脏器切除等疑难手术，对低位及超低位直肠癌保肛手术有深入研究，在国内率先开展经括约肌间入路taTME手术对低位及超低位直肠癌行保肛手术，提出了TEM-TAMIS-taTME个性化无障碍保肛理念，实现零距离保肛，在临床上将单孔腔镜技术熟练应用于结直肠外科，使结直肠癌手术在肿瘤根治基础上更微创，提高患者生活质量。全面熟练应用电子结肠镜行息肉切除，异物取出，吻合口狭窄治疗，对结直肠穿孔、肠扭转及肠梗阻等结直肠外科危急重症的临床治疗策略有丰富的理论和实践经验，对急性坏死性筋膜炎、巨结肠型便秘、炎症性肠病、直肠阴道瘘、直肠尿道瘘等等结直肠肛门外科疑难病例的诊治具有的比较丰富的临床经验，对重度痔疮、肛瘘、直肠脱垂、藏毛囊肿、坐骨结节囊肿、化脓性汗腺炎等肛门直肠良性疾病采用微创治疗。

主要社会任职包括：中国抗癌协会肿瘤与微生态专业委员会委员；中国抗癌协会康复会胃肠肿瘤分会委员；海峡两岸医药卫生交流协会消化道外科专业委员会委员；中国医师协会肛肠医师分会造口专业委员会委员；中国医师协会外科医师分会肛肠外科专业委员会青年委员；中国医师协会中西医结合分会肛肠专业委员会青年委员；中国老年医学研究会肿瘤防治分会第一届委员会第二学术部常务委员；中国NOSES联盟浙江分会青委会副理事长；浙江省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会青年委员；浙江省医师协会肛肠医师分会青年医师委员会委员；浙江省中医药学会肛肠专业委员会青年委员；温州市中西医结合学会肛肠外科专业委员会副主任委员；温州市抗癌协会大肠癌专业委员会委员；温州市医学会肛肠外科学专业委员会委员。