鼻腔鼻窦恶性肿瘤的手术治疗

鼻腔鼻窦恶性肿瘤可发生在鼻腔鼻窦的各个部位，约占头颈部肿瘤3%，病因不清，病理类型多样，临床生物学行为各有差异，需要采取不同的治疗原则和策略。

外科治疗在鼻腔鼻爽思性肿瘤治疗中占有重要地位，传统开放手术创伤较大，容易影响面部美容，并发应相对较高。鼻内镜手术得到越来越多的应用，在经选择的病例中获得了不低于开放手术的疗效，而手术创伤小，并发症少，成为一种可选择的术式。

鼻腔鼻窦恶性肿瘤的病理学诊断临床病理学种类多样、复杂。常见的类型有鳞状细胞癌·腺癌，腺样囊性癌·粘液表皮样癌·嗅神经母细胞瘤·恶性黑色素瘤·乳头状瘤恶变及其他。

鼻腔鼻窦恶性肿瘤的影像学评估

CT、MRI及两者结合

·CT扫描的特点和优势·

在解剖结构的显示上对于鼻窦恶性肿瘤的诊断具有较高的敏感性和特异性，尤其在病变的骨质破坏征象的发现上有较明显的优势。所以CT在本病的诊断中应为主要影像学诊断方法。

MRI的特点和优势

对CT缺乏典型征象时，MRI检查病变信号变化对于鉴别诊断可能具有重要意义。例如，在鼻-鼻窦腺样囊性癌时，CT与MRI检查均可表现出各自的影像学特点。

颅面联合手术与鼻内镜切除鼻颅底肿瘤手术的比较·

与开放性手术相比，鼻内镜切除鼻颅底肿瘤避免了颅面联合手术的颅面软组织切口、预骨装卸和脑组织牵拉，更好地保存了正常结构，减少了手术的并发症和死亡率，因此可以拥有更高的生存质量。近来报道鼻内镜切除鼻颅底肿瘤的并发症和死亡率分别为9-11%和0-1%,均低于颅面联合手术的并发症36.3%和死亡率4.5%。

但受到内镜视野、解剖变异、病变范围、手术出血及经验技巧等多种因素的影响，特别是手术涉及视神经、颈动脉、颅底等关键解剖结构时，鼻内镜手术出现严重并发症或病变残留的几率仍难以避免。

鼻内镜手术的效果和可行性总体评价·

鼻腔鼻窦前颅底恶性肿瘤的发病部位和病理类型繁多，特性复杂；肿瘤的疗效除了和TNM分期有关以外，和病理类型也有重要关系；·分化好的嗅神经母细胞瘤、脊索瘤、高分化腺癌、腺样囊性癌等预后较好；

·恶性黑色素瘤、乳头瘤恶变、鳞状细胞癌等预后较差。 经鼻鼻内镜切除治疗鼻腔鼻窦恶性肿瘤的核心问题：肿瘤分块切除、肿瘤安全边界控制、应用范围和可行性等。

鼻窦恶性肿瘤鼻内镜手术分级和切除范围

一般认为鼻内镜下切除的范围可以分为4个级别：

一级：鼻腔筛窦及鼻腔内外侧壁的切除；

二级：扩大的鼻腔鼻窦切除，包括前颅底骨、眶尖周围组织、上颌窦后外侧壁、翼突根部、部分额窦的后壁等；

三级：鼻腔鼻窦颅底及脑膜切除，包括前颅底硬脑膜、翼膀窝、眶尖等；

四级：鼻腔鼻窦及颅内部分结构的切除，包括部分脑实质、解剖颈内动脉颅内段等。

鼻腔鼻窦恶性肿瘤鼻内镜手术相对禁忌症

肿瘤侵犯以下部位视为相对的禁忌证，需进行开放性手术

两侧纸样板之间以外的颅底区；

眼肌及视神经；

·颈内动脉；·

·额窦前壁和侧壁；

鼻骨

硬颚

眼眶缘骨质、额窦的前壁及外侧壁等结构；

广泛的脑膜和脑实质侵犯；

需要跨越神经和大血管等重要结构才能切除的肿瘤；

面颊部软组织；眶内肿瘤位于视神经的上、外侧；

·超过C2上部以下的颅颈交界肿瘤。

侵犯鼻颅底恶性肿瘤鼻内镜手术的路径

一、经筛顶或筛板进路到前颅底进路

1、经筛通路与经鼻通路相比，能向中线两侧进行延展。

2、要求切除全部的前、后筛窦。上到额筛隐窝；两侧到纸样板和眶尖，向后到筛窦，向前到额窦。

3、原发筛窦的肿瘤多位于该区，此径路可处理前颅窝和海绵窦病变。

鼻腔鼻窦颅底恶性肿瘤治疗的特殊问题眼眶内容的保留：

早年认为，眶骨膜受侵是眶内容切除的适应证，此时保留眼球是增加复发率的主要因素。虽然其是可有效抵挡肿瘤侵犯眶内容的天然屏障，但并不是最后一道屏障。

·研究发现，在紧贴眶骨膜内侧围绕眶内脂肪还有一层薄的束带状脂肪层，对鼻窦肿新瘤向眼眶内的扩散具有屏障作用，如果此层脂肪结构未被浸润时，可以保留眶内容。

·目前多数学者认为，眶内脂肪或眼肌受累、眶尖受累、结膜或巩膜受累为眶内容切除的绝对适应证。

·辅助与综合治疗对眶内容的保留具有重要的作用和实际意义。

鼻腔鼻窦颅底恶性肿瘤治疗的特殊问题综合与辅助治疗的应用：

总体原则和策略·放疗和化疗是鼻腔鼻窦癌辅助治疗时常用和可以选择的方法。许多肿瘤治疗中心将放疗作为术后接续治疗的手段。

·手术加放疗作为初始治疗是鼻腔鼻窦癌重要和独立的预后影响因素。

术前放疗治疗结果与术后放疗相近，放疗主要用来缩小肿瘤及手术切除范围，保留眼眶内容。

筛窦癌伴有眼眶和颅底侵犯是一种需要特殊处理的情况。

·放疗加手术的治疗方案使得颅底和眶内容的保留率有所提高。

·诱导化疗或联合放化疗（靶向治疗）:可以明显减小肿瘤体积，缩小手术范围