糖尿病足手术：治疗的一个关键组成部分

摘要

糖尿病足手术是治疗的一个关键组成部分。笔者重点对糖尿病足手术的认识及手术的分级、糖尿病足的外科处理原则、夏科足和足整形手术进行阐释。对需要手术治疗的糖尿病足患者，需要注意进行合理的分级，进行早期治疗。手术的成功需要多学科联合诊治，从整体上对患者进行诊治，持续的监测和多学科团队的治疗也是完整预防策略的重要部分。

糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。手术治疗是糖尿病足治疗的重要部分。部分足截肢术目前仍然是糖尿病足外科治疗的重要方式；但包括解剖功能重建手术的保肢手术，对保留足部功能同样重要。Frykberg等［1］撰写的《糖尿病足手术：治疗的一个关键组成部分》一文，主要从以下4个方面进行了阐述。笔者对其进行摘译和解读。

一、对糖尿病足手术的认识及手术的分级

医师进行糖尿病足及其并发症的手术治疗需要对其病理生理学和新手术技术进展有深入的理解。在20世纪中期对糖尿病足的外科治疗还是以大范围截肢为主要手段，20世纪50年代到70年代，英国和美国的研究者开始研究局部切除潜在感染的足骨和神经性溃疡切除跖骨头的保肢手术，他们甚至认识到，当患者伴有慢性溃疡或严重畸形的时候，早期应当警惕夏科足的出现［2, 3］。

由足部骨骼的形变引发跖骨受压增加，是诱发糖尿病足溃疡发展和足部关节神经病变不愈合的危险因素；与糖尿病足溃疡相关的畸形，包括锤状趾、跖骨头突出、拇外翻、马蹄足、夏科足和部分截肢足［4］，最终结果是足底部高压力点形成，引起组织炎症从而引发组织破坏。通过骨的结构性调整或切除下方骨突出，减轻高压力，是足部手术的基本原理。既往对感染期以及合并骨髓炎存在的时候，对手术指征的把握是有争议的。尽管目前指南关于促进糖尿病足溃疡（diabetic foot ulceration，DFU）愈合的干预措施主要集中在非手术方式上［5］，作者仍然认为，手术在DFU整体治疗中通常起着关键的作用。

根据糖尿病足风险等级糖尿病足外科医师学会制定了治疗方案。根据开放性伤口的存在及其急性程度，结合未来可能的截肢风险，对他们接受的手术类型进行分级［6］。择期手术（1级）：指在无神经病变患者和无溃疡病史患者中，用于矫正畸形或足底高压的重建手术；预防性手术（2级）：是在糖尿病神经病变患者中开展的手术，用于在无开放性伤口的情况下，降低溃疡形成或复发的风险；治疗性手术（3级）：开放性伤口的时候经常要做，通过切除下方骨突出（手术减压）、骨髓炎或通过引流深部脓肿来完成；急诊手术（4级）：用于严重或者进行性加重的感染（湿性坏疽、坏死性筋膜炎等），以控制感染进展，包括足部开放性截肢术伴腿部筋膜切开术（表1）［4，7］。

《中国糖尿病足防治指南（2019版）》［8］中提出了外科减压方法，包括跟腱延长术、跖骨头截除术、关节矫形术、足趾屈肌腱切断术等，适用于那些通过保守治疗不能治愈的活动性足溃疡患者，有槌状趾、存在诱发溃疡的体征或有足趾溃疡的糖尿病患者，保守治疗失败，可推荐足趾屈肌腱切断以预防或治疗足趾溃疡。

笔者认为，该手术分级评定对手术适应证进行了细化，同时对手术进行了合理地分级；与国内指南对比，前者更多考虑到开展预防性手术，强调早期外科干预对足溃疡高风险的糖尿病患者有着重要的预防作用，即在溃疡及感染出现之前进行治疗，可有效地降低患者生理及心理负担。因此，该糖尿病足手术分级方法，值得学习和推广。

二、糖尿病足的外科处理原则

根据糖尿病足外科医师学会指南结合国内指南，需要外科治疗（即内科医师必须请外科医师会诊或将患者转诊至外科）的糖尿病足主要有以下情况：（1）手术：不合并感染的锤状趾、跖骨头突出、拇外翻、马蹄足、夏科足和部分截肢足，这些情况主要存在足底高压症状；（2）限期手术：合并开放性伤口的糖尿病足，包括难治性溃疡及慢性骨髓炎，感染无明确进行性加重；（3）急诊手术：严重或进行性加重的感染（湿性坏疽、坏死性筋膜炎等），需要急诊手术，发展严重的感染会沿着组织和腱鞘迅速扩散，局部组织坏死引起蜂窝织炎和全身炎症反应，这些感染若不能得到及时的干预，将会对肢体形成潜在的威胁，延误治疗将会导致更多的组织丧失［7］。糖尿病足的外科处理应当遵循以下原则。

1.迅速确诊感染：判断糖尿病足是否合并感染，是决定手术方案的重要指标，对感染确诊过程也是对患者全面的临床评估，其中应该包括对血清C反应蛋白的测定和下肢血管的检查。排除其他干扰因素下，血清C反应蛋白水平超过100 mg/L即可判断为合并感染，同时应该对患肢局部进行彩色超声多普勒检查直接评估深部软组织的血流灌注情况以及是否存在骨髓炎。X线片、磁共振成像、CT扫描或骨扫描（骨显像）也能够帮助确定是否存在骨髓炎和（或）进展的软组织感染。糖尿病足外科医师学会手术指南更加强调彩色超声多普勒对糖尿病足局部血流灌注和骨髓炎造成的局部脓肿的观察。

2.确定致病菌：该指南推荐在启用静脉抗生素之前，需要进行深层次组织标本需氧菌和厌氧菌的微生物培养［9］。如果有临床或磁共振成像明确深部的血肿或脓肿存在，在不影响外科清创的前提下，可以在超声引导下行局部吸引术，将取出的样本用于微生物培养。《中国糖尿病足防治指南（2019版）》中同样建议尽可能从深部组织获取病原菌培养标本，采取样本的时间同样也要在使用抗生素之前，必要时采集创面和健康部位过渡段的少量组织进行培养，结合国内实际情况，对于轻度感染伤口尤其是条件不允许的医院也可采用棉拭子采集，必要时进行深部组织取材并及时送检至上级医院。

3.积极的抗感染治疗：推荐早期使用抗生素，在取得培养样本后应当立即给予经验性静脉抗感染治疗，根据该患者既往的微生物培养结果或根据当地医院的经验选择抗菌药物，待深部组织的微生物培养结果明确后对抗生素进行调整。温冰等［10］报道，目前国内糖尿病足主要致病菌仍以革兰阳性菌居多，其中金黄色葡萄球菌仍然为糖尿病足感染的主要病菌，因此，经验性抗感染治疗推荐仍以金黄色葡萄球菌治疗为主。

4.急诊手术清创：急诊清创手术属于4级手术。外科清创需要暴露所有感染的组织界面，对创面进行全面评估后作出诊断，立即清除感染和坏死的骨骼和软组织。对于清创手术围手术期产生的足部骨性结构不稳定均应用一些临时固定措施，如夹板、支架和外科的固定手术。对于进行切除的深部组织、骨骼进行需微生物培养，清创后如果出现了组织坏死扩大或更深层次感染，则进行进一步的扩创治疗手术。

三、夏科足

夏科足手术的指征包括：无法适应矫正装置的畸形、难以愈合的伤口、复发性伤口、疼痛和足部结构不稳定。手术治疗的方法主要为关节复位、结合软组织减压的关节固定术、截骨术以及部分截骨切除术［11, 12］。在手术时机把握上传统的观念认为，在夏科足活跃期不适宜进行手术治疗，长期的观察发现早期手术干预的高失败率源于急性炎症反应、水肿和充血；但近年很多外科医师对此提出了挑战。目前固定方法和器械已经得到了很大的改进。对于外固定和内固定的使用目前还存在争论，但是对于活动性感染灶（包括软组织感染和骨髓炎）毫无争议，外固定是首选方法，且多数专家建议避免应用任何形式的永久性内固定装置。另外，对于存在感染患者，一期矫形还是分期矫形也存有争议。

夏科足围手术期治疗应当由多学科治疗团队完成。夏科足患者通常合并冠心病、血糖控制不良、糖尿病肾病和糖尿病神经病变（自主神经、感觉神经和运动神经）。围手术期进行适当的营养评估和骨骼健康情况的评估也是必要的。多数糖尿病患者有维生素D缺乏，在手术前必须纠正这一缺乏状态。同时越来越多的证据显示，夏科足患者可能合并症状不明显的外周动脉疾病，在进行干预之前必须明确这一点，《中国糖尿病足防治指南（2019版）》建议对于50岁以上的糖尿病患者，伴有下肢动脉病变发病危险因素（如高龄、合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟）时，应该每年至少筛查一次下肢动脉病变。对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，均应进行全面的动脉病变检查及评估，同时对下肢静脉也应该进行评估，必要时需要在手术前进行干预治疗。

建议对择期手术的夏科足患者进行术前教育，包括帮助患者建立合适的手术预期（生理预期及心理预期）。术前的康复训练非常有必要，它能够加强核心肌肉群的力量，对于长时间未负重者，让患者掌握最佳的步态训练方法。对于患有运动神经和感觉神经病变的肥胖患者，术前的康复训练可以改善患者的平衡问题。总之，治疗最优化，对复杂的患者也应当做好教育，对预后有正确认识。

四、足整形手术

对中重度糖尿病足感染的治疗需要尽早进行系统的内外科综合治疗，早期治疗是决定患者预后的主要因素。没有得到及时处理的急性或慢性糖尿病足伤口和溃疡可能导致出现软组织和骨质的感染，严重者发展成为坏死性筋膜炎、伴有系统损害的气性坏疽，最终导致患者截肢和出现心血管并发症。在急性或慢性糖尿病足出现并发症期间，对糖尿病足患者进行分期手术干预是很正常的，围手术期的治疗都应在多学科指导下完成。

糖尿病足软组织重建的“金字塔”中，主要包括以下手术技术：（1）负压创面治疗；（2）同种异体皮肤移植；（3）自体皮肤移植；（4）局部随意、肌肉、带蒂或穿支和游离的皮瓣手术［13］。

在治疗糖尿病足骨髓炎时，无论是否合并夏科神经关节病变，对发生感染的骨骼和（或）关节都需要进行广泛的切除；而骨和关节缺损的修复手术主要包括抗生素骨水泥珠链或间隔、骨移植术和环形外固定架。该指南重点强调环形外固定架在足整形术中的作用，它可以提供相当长时间的足踝稳定，必要时固定、加压、纠正畸形和外科减压，同时未增加感染风险。环形外架固定和整形外科创面闭合技术联合使用，可用于糖尿病夏科神经关节病变患者的治疗［14］。

综上所述，《糖尿病足手术：治疗的一个关键组成部分》一文值得我们国内开展糖尿病足外科治疗工作时借鉴。对需要手术治疗的糖尿病足患者，需要注意进行合理的分级，进行早期的治疗，且在手术时分级和分阶段治疗，选择合适的手术方式等。手术的成功需要多学科联合诊治，从整体上对患者进行诊治，如内科医师在控制血糖、冠心病、营养、治疗肾病和伤口护理方面起着非常重要的作用；支具和假肢的专家应当与外科医师联合起来，对患者进行最优的诊治、固定、减压。同样重要的是，这些患者有再发溃疡或其他并发症的高风险，需要持续的监测，多学科团队的治疗，这些都是一项完整预防策略的重要部分。

参考文献 略