卡介苗灌注并发症及处理

卡介苗灌注的常见副作用及其处理

膀胱尿路上皮癌是泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤之一。膀胱内卡介苗(Bacille Calmette-Guerin Vaccine，BCG)灌注治疗至今仍是非肌层浸润性膀胱癌最成功的免疫治疗方法。国内BCG膀胱灌注治疗应用越来越多，但对于灌注后出现的一些不良反应/并发症却让临床泌尿外科医生十分困扰，今天向大家介绍欧洲泌尿外科杂志上一篇关于处理BCG灌注治疗后不良反应/并发症的处理方案文献，与大家分享学习。复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科朱一平

BCG膀胱灌注治疗后不良反应与菌株毒力、过敏反应或院内尿路感染有关。已报告的局部/全身感染相关并发症发病率为10 - 15%，这些并发症包括：肉芽肿性前列腺炎或附睾炎、膀胱挛缩，全身性感染如肉芽肿性肾炎、肾脓肿、肺炎、肝炎、骨髓炎，危及生命的不良反应可能与脓毒血症或免疫过敏反应相关。对于“常见的”和“不良的”副作用，由于定义模糊，所以使准确评估该治疗相关并发症的风险存在困难，据估计其并发症发生率约为5-10%。

其不良反应主要包括以下几个方面：

一.常见不良反应

1.局部症状：膀胱炎，80%的患者可同时伴有排尿困难，40%的患者可同时伴有肉眼血尿；

2.全身症状：灌注治疗后有大约30.5%的患者会出现低热（<38.5℃）。

二.局部和区域严重不良反应

1.肉芽肿性前列腺炎：在大多数男性患者中较为常见，但通常无临床症状，只有1-3%的患者会出现局部和全身反应；

2.附睾炎：该并发症较为罕见，BCG灌注治疗后只有0.2%的患者可能并发附睾炎；

3.输尿管炎和输尿管梗阻：这是一种罕见的并发症，BCG灌注治疗后约0.3%的患者会出现该类并发症；

4.肾实质并发症：这些并发症可能是由膀胱输尿管反流引起，本身并不构成BCG膀胱灌注治疗禁忌症。

三.全身性的“卡介苗炎”

BCG播散至循环系统和免疫过敏反应可能是“卡介苗炎”发展的两个主要机制。可能会发生严重的多器官功能衰竭，通常在灌注治疗后立即发生。然而，由于是一种免疫抑制反应，它也被报道在灌注治疗停止数年后发生。

四.过敏性不良反应

BCG灌注治疗的过敏反应包括关节炎、移行关节疼痛或皮疹。这些并发症发生率<1%，较为罕见，可能与体内BCG表位和软骨蛋白多糖抗原成分之间的交叉反应相关。

局部副作用处理方法

膀胱炎症状

? 非那吡啶（Phenazopyridine）， 普鲁本辛（propantheline bromide），或非甾体类消炎镇痛药 (NSAIDs) 。

? 如果症状在几天内改善，继续灌注。

? 如果症状持续或恶化：

1. 延迟灌注。2. 进行尿培养。3. 开始实验性抗生素治疗。

? 如果在使用抗生素治疗症状依然持续。

1. 培养阳性：根据敏感性调整抗生素。2. 培养阴性“喹诺酮类和有潜在止痛作用的抗炎药。

? 如果症状持续：抗结核+皮质醇。

? 如果对治疗无反应和/或膀胱挛缩：根治性膀胱切除术。

血尿

如果有其他症状，进行尿培养以排除出血性膀胱炎。如果血尿持续，膀胱镜检查以评估是否有膀胱肿瘤复发。症状性肉芽肿性前列腺炎罕见症状：进行尿培养。

如果喹诺酮类无效，异烟肼(300mg/日)，利福平(600mg/日)，3个月。停止膀胱灌注治疗。

睾丸附睾炎

尿培养和应用喹诺酮类抗生素。停止膀胱灌注治疗。如果形成脓肿或对治疗无反应，睾丸切除。

系统性副作用的处置方法

浑身不适，发热

使用或不使用退烧药，一般会在48小时内缓解。

关节痛和/或关节炎

很少见的并发症，应该考虑自身免疫反应。关节痛：非甾体类消炎镇痛药 (NSAIDs)。关节炎：非甾体类消炎镇痛药 (NSAIDs)。如果没有/部分有反应，使用皮质醇，高剂量的喹诺酮或抗结核药物。持续高热(> 38.5°C for > 48 h)永久停止BCG灌注。即刻评估：尿培养，血液检查，胸部X线检查。在进行诊断评估同时，快速使用2联抗生素治疗。与感染控制专家讨论对策。

BCG脓毒血症

预防：至少在TURBt后2周再开始BCG的灌注（如果没有血尿的体征和症状）。

停止BCG灌注。

严重感染：

1. 高剂量的喹诺酮或异烟肼，利福平和乙胺丁醇1.2g，每日一次，6个月。

2. 如果症状持续，早期使用高剂量的皮质醇。

3. 考虑试验性覆盖革兰氏阴性细菌和/或肠球菌的非特异性抗生素。

过敏反应

抗组胺药和抗炎药。

如果症状持续，高剂量的喹诺酮或异烟肼和利福平。

延迟治疗至反应解

总结：

1.预防被认为是BCG灌注治疗后不良反应/并发症最好的治疗；

2.BCG灌注治疗应注意下列几点：排除禁忌症，特别是免疫缺陷、经尿道膀胱肿瘤电切术后2周内或持续血尿,无菌尿培养是BCG灌注治疗之前所必需的；

3.尽管BCG有潜在毒性，但提供了膀胱中、高危型浅表性移行细胞癌的最佳风险-收益比。