近视防控Part I（框架眼镜） -----最新循证医学研究结果的启示

近视防控是近年研究的热点、重点问题，我国13亿人口，近视患者多达6亿，占中国总人口数量的一半，我国青少年近视发病率也高居世界第一。预计到2050年，全世界会有47.6亿近视人口，其中10%为高度近视，是低视力和盲的主要原因。因此，亟需有效的治疗方式防控近视的进展。

近视防控的方式包括有眼镜、角膜接触镜和药物。近视防控的光学手段（眼镜和角膜接触镜）设计主要基于两个理论，一是调节理论，即通过降低眼部的调节负担起到延缓近视增长的作用，如近视欠矫的框架镜、渐进多焦点镜片、双光框架镜或双光软镜等；二是离焦理论，在配戴框架镜时中央区的物像成像在视网膜上，周边物像焦点落在视网膜后方，这种周边视网膜的远视离焦是促进近视发生发展的重要因素。因此周边正球镜设计的框架镜、DIMS（多区正向光学离焦）镜片、角膜塑形镜（OK镜）、多焦软镜等就是通过降低周边视网膜的远视离焦，形成近视性离焦，而起到近视防控的作用。近视防控的药物除临床应用最广泛的阿托品（非选择性M受体阻断剂）外，还包含选择性的M1受体阻断剂派仑西平，睫状肌麻痹剂环戊酮和托品卡胺，贝它受体阻滞剂噻吗洛尔，腺苷抑制剂7-甲基黄嘌呤等。近视防控的多种方式如何来进行选择，每种方式的有效性又如何呢？根据近年的研究进展，借助循证医学证据，我们来逐一分析，首先是框架眼镜部分。

要明确的是，对于不同年龄段的患者，有不同的近视防控重点，需建立分级的近视防控模式。

一、学龄前的儿童：以“防”为主。

学龄前儿童眼球正视化发育尚未完成，需积极预防近视的发生，尽量推迟近视的发病年龄。保持良好的用眼习惯，增加户外活动时间，每天2小时，每周累计14小时以上的户外时间是有效的预防近视发生的手段。台湾的一项研究发现，如果儿童每个课间都能到操场进行户外活动，近视发生率会下降50%。同时需定期随访远视储备和眼轴长，新加坡2019年（JosRozema2019）的研究发现，在近视屈光度发生改变的前一年内眼轴长和远视屈光度经历了快速的正视化发育，因此监测眼轴长度和远视屈光度变化是很好的近视预警方式，提醒我们尽早进行近视防控干预。

二、中低度近视的青少年：“控”制近视进展。

青少年时期经历身体的快速发育，学业负担加大，也是近视的快速进展期，是防控的重点、难点。近视防控手段多样，其中最简便、常用的方式为框架眼镜。框架眼镜部分包含近视欠矫的镜片、渐变多焦点眼镜、双光眼镜、周边正球镜设计的镜片、DIMS镜片、防蓝光眼镜等。

1.近视欠矫的镜片

传统观点认为近视不配镜或近视度数配的低一些可能会延缓近视进展的速度，有3项临床研究(Adler 2006; Chung 2002; Koomson 2016)，292例受试者完成了该部分临床试验。研究结果发现配戴近视欠矫的镜片（欠矫50度到75度）并不能控制近视的发展，反而可能促使近视屈光度增加的更快，因此目前临床上并不推荐配戴近视欠矫的镜片。但青少年验光配镜仍需在正规的医疗机构进行，尤其是对于低龄儿童或长时间、近距离用眼的儿童，一定要进行充分的睫状肌麻痹验光，去除假性近视成份再配镜治疗。

2.渐进多焦点镜片

渐进多焦点镜片起初的设计是为了方便中老年、有老花眼的患者，镜片设计上分为视远区、视近区和中间带，通过不同区域屈光度的变化降低调节负担，满足视远视近的不同需求。在临床应用过程中，发现该种镜片可能也有减慢青少年近视进展的作用，随之开展了一系列临床研究。关于渐进片的临床研究最早始于1999年，这项研究中（Optom Vis Sci 1999），2年随访期内近视进展减慢0.50D，近附加度数越高控制近视的效果越好。但这项研究的样本量较少，试验组只有36名儿童。后续进行的8项研究（MIT Study 2001;Edwards 2002; COMET Study 2003; Wang 2005; Hasebe 2008; Yang 2009; COMET2 Study 2011; STAMP Study 2012）都没有证实这一研究结果。其中，较大规模的临床研究为2003年的COMET研究，3年随访期内，近视进展减慢0.20D，并且治疗作用主要出现在配戴渐进片的第一年，之后的几年里渐进片组与单光镜组相比控制近视进展的效果并不明显。其余几项研究的结果也基本类似，虽然渐进片的效果更好，但与单光镜比，差异并不显著，2年内差异平均为0.20D，有统计学意义，但没有临床意义。

在COMET的1期研究中发现，如果进行分组比较，渐进片对于有内隐斜和高调节滞后的患者可能更有帮助，因此在随后的几年里临床医生会为内隐斜和高调节滞后的患者开具渐进片的处方，并认为是有作用的。实际上令人遗憾的是，COMET的2期临床研究详细探讨了渐进片在内隐斜患者中的作用。2011年发表的研究结果显示，3年随访期内，近视进展仅减慢0.28D，与前续研究结果类似，还是有统计学意义，但并没有临床意义。之后，渐进多焦点镜片就逐渐淡出了近视防控的舞台。

3.双光镜片

双光镜片控制近视的原理与渐进多焦点镜片类似，都是基于调节理论设计的镜片。双光镜片又可分为平顶双光、圆顶双光和无形双光三种。关于双光镜片的临床研究也较多，其中2014年发表在JAMA Ophthalmology的一篇文献报道的临床效果最好，下加光1.50D或联合应用3PD基底朝内的三棱镜会有效减慢近视进展，联用三棱镜组的效果更好，近视控制率可达到50%。但是在其余的几项临床研究中（Parssinen 1989; Jensen 1991; Fulk 2002;Cheng2010)，2年内近视进展仅减慢0.20D，与渐进多焦点镜片的效果类似，临床应用价值有限。

4.周边正球镜设计的镜片

与前面三种镜片不同，周边正球镜设计的镜片是基于周边离焦理论设计的，即降低周边的远视离焦，形成近视性离焦，从而达到防控近视的目的。第一项关于该镜片的大规模随机对照临床研究（Sankaridurg 2010）将210名6-16岁患者随机分为4组，配戴三种不同设计的镜片与单光镜组进行比较。研究结果发现三种设计的镜片均没有显著的控制近视进展和眼轴长度的作用。但如果患者的年龄较小，处于6-12岁年龄段，父母一方或双方有近视，配戴第三种设计的镜片可能会受益。因此在之后的研究中（Kanda 2018），主要针对低年龄、有近视家族史的207位患者进行了分析，选用的是Zeiss公司的Myovision镜片与单光镜对比。Myovision镜片的设计与前项研究中第三种镜片设计相同，但是最终的研究结果仍然令人失望，Myovision镜片也没有明显的近视控制作用。

5.多区正向光学离焦镜片

另一种基于周边离焦理论设计的镜片是香港理工大学研发的DIMS镜片（Defocus Incorporated Multiple Segments，DIMS)，即多区正向光学离焦镜片。这种镜片除了中央9mm光学区视远外，旁周边还有接近400个，直径为1.03mm的小透镜，共同组成了+3.50D的近视离焦区。2020年报道了2年的临床研究结果（Lam CSY 2020）显示，与单光镜组相比，配戴DIMS镜片的患者近视屈光度和眼轴长都得到了有效的控制，近视进展可减慢40～60%。但DIMS镜片的长期效果如何，还期待更多的临床研究数据来证实。

6.防蓝光镜片

防蓝光眼镜这几年一直被宣传有缓解眼部疲劳，防控近视的作用。果真如此吗？实际上，蓝光并非都是有害的，也有一部分有益的蓝光可以抑制褪黑素分泌，保持人体的清醒状态和专注力。而且电子视频的蓝光较自然界的蓝光弱了几百倍，目前尚无证据表明，防蓝光眼镜能预防近视或延缓近视进展。因此，在使用电子产品时，还是要遵循20-20-20法则，即看电子产品20分钟，要看20英尺（5米）外至少20秒。这种间断的眼部休息比减少总的用眼时间实际上更有意义。而在电子屏幕的选择上，越大越远的屏幕对眼睛的伤害也越小。孩子在看电视时，需距离三米以上的距离，且电子屏幕应在视线的略下方。

综上所述，框架眼镜在近视防控方面的表现差强人意，除近来新出的DIMS镜片效果略好外，其余几种框架镜有效率均在20-30%之间。由于配戴框架眼镜时，眼球在镜片后面是不断运动的，可能会导致镜片设计的离焦区域或者下加光区域不能很好的发挥作用。正如儿童在配戴渐进多焦点镜片或双光镜时，很多孩子并不会使用镜片的下半部分视近，还是会低下头用视远的光学区域视近，并且戴镜后视野会明显缩小。这些框架镜设计上的局限性也限制了其在近视防控领域的应用。与其相比，光学手段的另一方式角膜接触镜，如角膜塑形镜或Misight多焦软镜，因直接配戴在角膜上，所以控制近视的效果会更好一些。近视防控的药物治疗也是近年的热点问题。角膜接触镜和药物的有效率又有多少，有何副作用或不良反应，对于不同年龄段、不同遗传背景、不同基线屈光度和眼轴的孩子如何个性化选择近视防控方式，单种方式控制效果不佳时又如何进行联合应用呢？（未完待续……）

作者简介：韦严，医学博士，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院副主任医师，副研究员，硕士研究生导师。美国哈佛大学医学院眼科博士后，美国密歇根大学访问学者。上海医学会眼科专委会斜视与小儿眼科学组副组长，上海医学会视光专委会委员。从事斜视、视光及小儿眼科工作10余年，具有丰富的临床经验和扎实的理论基础。主持多项国家级及省部级课题，在国内外核心期刊发表论著近20篇，参编《斜视弱视学》《接触镜验配技术》《水平斜视手术规范化操作技术》《眼科学新进展》等6本国家级教材及医学专著，翻译多本英文专业书籍。