先天性气道畸形（先天性肺囊腺瘤）

什么是先天性肺气道畸形？

先天性肺气道畸形（CPAM） ，过去也被称为先天性囊性腺瘤样畸形（CCAM），是妊娠期间胎儿肺粘液腺过度增殖导致的肺发育畸形，是最常见的先天性肺发育异常。病变的肺组织通常位于一侧，导致病侧肺部分或全部失去功能。

部分患儿出生时便伴有严重的呼吸功能障碍，如呼吸困难、紫绀等；年龄较大的儿童和成人可能会出现支气管扩张、哮喘、肺部反复感染等。

先天性肺气道畸形的病因目前尚不清楚，发病率约为1/25000，男性患儿较女性患儿中略为多见。遗传因素对先天性肺气道畸形的发生影响不大，因此它通常不会在患儿家族中复发。

先天性肺气道畸形的分型

目前先天性肺气道畸形按组织学特征分为5型：（Ⅰ）0型，为肺泡的发育不良，表现为肺无法通气；（Ⅱ）1型，为多发的大囊肿或单发的巨大囊肿，表现为新生儿呼吸窘迫、纵膈移位以及随后的咳嗽、发烧、感染；（Ⅲ）2型，多发性海绵状小囊肿，可无呼吸系统异常表现；（Ⅳ）3型，为肺部出现大而硬肿块（腺瘤样外观），可导致死胎或严重的新生儿呼吸窘迫；（Ⅴ）4型，肺外围囊肿，可表现为呼吸窘迫、张力性气胸、肺部感染。

先天性肺气道畸形的预后

对于大多数婴儿来说，先天性肺气道畸形不会危及生命。有时，病变在妊娠期间会缩小或消失，或者在存在病变的情况下肺部仍发育正常。但是，在大约 10% 的病例中，CPAM 可能会给婴儿造成危险，有时甚至还会危及母亲的生命。

最严重的情况是胎儿出现水肿。胎儿水肿是一种产前心力衰竭，其特征是皮肤、胸部或腹部积液。患有 CPAM 和水肿的胎儿需要立即接受药物或手术治疗，否则死亡率极高。此外，胎儿水肿可导致胎盘水肿并最终引起"镜像综合征"，即母体"镜像"胎儿的水肿状况，发生水肿、高血压和蛋白尿。这种情况危及母体生命，应立即分娩。

虽然与CPAM相关的肺癌发病率较低，但仍有研究表明其与肺癌的相关性为8.6%。CPAM相关的细支气管肺泡癌（BAC）已有报道，所有病例都发生在CPAM I型患者中。在CPAM I型中发现存在非典型性腺瘤性增生、非典型性杯状细胞增生和染色体畸变，表明CPAM I型是BAC的前体病变。CPAM I型的黏液细胞与BAC中的黏液细胞相似，都分泌胃黏液蛋白、KRAS突变频率增加、抑癌基因FHIT、p16INK4和Rb杂合性缺失。

另外，Ⅰ型胸膜肺母细胞瘤（PPB）与CPAM在临床表现和影像学表现上相似，有时难以区分，可能会导致PPB的漏诊或复发。

先天性肺气道畸形的产前诊断

孕18周起，通过常规超声检查即可诊断胎儿的先天性肺气道畸形；通过MRI可确定病变大小和位置；通过婴儿超声心动图可评估病变是否影响婴儿的心脏结构和功能。

在初步诊断后，患者需定期复查，并制定诊疗计划。患者每周需接受超声检查，观察病变部位的动态变化；测量并计算CVR值以判断患儿预后（CVR 是病变体积与婴儿头部周长的比例，CVR 小于 1.6 表示预后良好，大于或等于1.6 表示水肿风险及手术治疗的可能性增加）；监测胎盘是否肿胀（胎盘肿胀是镜像综合征的前兆，需尽快决定是否需要立即分娩）。

胚胎发育至26周后，病变停止生长，婴儿不再可能发生水肿。

先天性肺气道畸形的产前治疗

类固醇治疗

当病变为实性或生长太快，可选用类固醇治疗作为第一步。类固醇可以减缓病变的生长，可帮助患者避免胎儿手术。

胸腔穿刺术

当存在较大的液性病变时，可进行胎儿胸腔穿刺引流，通过子宫插入穿刺针头至病变部位，排出液体。必要时可能会放置胸腔分流器或导管，继续将病变中的液体排入羊水腔，以防止病变部位液体积聚。

胎儿手术

如果存在较大的实性病变或发生严重胎儿水肿，可进行开放性胎儿手术，以消除病变，术后定期超声检查监测胎儿的病情。术后存活下来的胎儿通常预后非常好，分娩后很少需要辅助呼吸治疗。

提前分娩

如果已经发生镜像综合症，则应尽快分娩，以保护母体安全。

先天性肺气道畸形的产后治疗

手术时机选择：

手术是CPAM的主要治疗手段。患有先天性肺气道畸形的胎儿在分娩后应密切关注患儿状况，必要时给予呼吸支持治疗，避免呼吸困难、高血压等并发症的发生。每个CPAM患者都应该进行手术评估，有症状的CPAM患儿应在身体耐受的条件下尽早手术切除；若病灶较大，严重影响呼吸，则应在出生后立即进行手术，以挽救存活的肺实质和逆转纵隔移位。

对于无症状CPAM患者的手术时机目前尚未达成共识。部分学者认为应当早期切除以避免出现呼吸系统症状，保护健康肺组织的正常发育；另有部分学者认为无症状CPAM有自行消退的可能，主张先适当观察。总体来说，对于无症状CPAM患者手术时机的选择应综合考虑以下几点：（1）病变有无恶变可能；（2）残留肺正常组织的生长潜力；（3）长时间的观察是否会导致严重并发症，并增加后续手术切除难度。

手术方式选择：

胸腔镜与开胸CPAM切除术在手术时间和并发症方面并无显著差异，但是胸腔镜手术住院时间更短，术后疼痛更轻微，伤口较小更美观且易于护理。

由于CPAM在切除前难以判断异常组织的界限，因此临床上常采用肺叶切除术以保证病灶完整切除，避免后续感染和恶变的可能。有学者提出对于双侧肺均存在病变的患者可采用保留实质切除术，但其疗效和长期预后仍需进一步研究和论证。

参考文献：

1、Prenatal and Postnatal Management of Congenital Pulmonary Airway Malformation. David M, Lamas-Pinheiro R, Henriques-Coelho T.Neonatology. 2016;110(2):101-15. doi: 10.1159/000440894. Epub 2016 Apr 13.

2、https://www.cincinnatichildrens.org/service/f/fetal-care/conditions/congenital-pulmonary-airway-malformation

3、https://www.blf.org.uk/support-for-you/congenital-pulmonary-airway-malformation-cpam