纵膈引流加食管切开异物取出术

病例简介

女性，82岁，因“进食大枣后出现咽部疼痛3天，伴高热2天”入院。当地颈胸部CT扫描发现食管内异物并发食管穿孔，遂转至我院。患者平时体质尚好，既往病史无特殊。入院后，完善术前检查无明显手术禁忌，遂在全麻下行颈胸两切口纵膈引流加食管切开异物取出术，手术过程顺利，术后康复良好。

手术过程

颈部，自左侧胸锁乳突肌前缘做斜切口，逐层分离、解剖直至颈段食管旁，食管周围不做过多游离，以防缺血，充分引流即可。解剖过程中见，各层组织结构明显水肿、层次欠清，至食管旁时见灰白色脓液流出，约30毫升，遂取约5毫升送细菌培养加药敏实验。

胸部，入胸后见后纵隔饱满，色泽灰暗，切开后纵隔胸膜见组织水肿、层次不清，以椎体为参照，向胸中上段食管旁解剖，术中精细操作，以防误伤主动脉、胸导管等重要结构，条索结构尽可能结扎，尽量少用能量器械。于脊柱前方将食管向前推开并向上与颈部切口会师，引流出灰白色脓液约50毫升，可闻及浓烈的食物腐败的气味。沿食管后缘继续向下探查见，奇静脉弓水平以下约5公分左右仍有组织水肿，切断奇静脉弓，充分引流。双氧水、温生理盐水冲洗胸腔，认真止血。再次探查食管发现，于颈胸交界处触及“枣核尖”刺破食管后壁，活动度差。术中胃镜可见该异物，但因活检钳较小无法将异物取出。于异物下方约5公分处纵行切开食管全层约2公分，在胃镜监视下、术者左手的辅助下，右手持卵圆钳将异物顺利取出。3-0可吸收线全层缝合食管，胃镜再次探查食管全长未见明显异常。再于胃镜引导下放置胃管及空肠营养管。冲洗胸腔，仔细止血，放置纵膈引流管、胸腔闭式引流管，术毕。

体会

患者之所以能够手术过程顺利，术后康复良好，和我团队术前精确的评估、制定详尽的手术预案密切相关。

1.针对高龄患者，好把握“短、平 快”的原则，不能“恋战”: 仅做充分引流，不做穿孔修补。

理由:

①患者高龄，体质弱，而除手术治疗外，又没有更有效的办法来治疗之。

②食管破裂穿孔3天后才被发现，难以成功修补。

③穿孔位置恰好位于颈胸交界处，位置较高，以大网膜填塞修补极其困难。

2.术前认真阅片，制定详尽的手术计划是成功的关键。

①术前：胸部CT见，穿孔位置恰好位于颈胸交界处，仅颈部切口不能有效处理上胸段食管旁积脓，仅胸部切口不能有效处理颈段食管旁积脓。所以，要做颈及右胸双切口才能充分引流，先颈后胸（第四肋间后外侧切口）。

②术中：

A、术中除了充分引流纵膈外，还要明确异物是否还在食管腔内，有几个？位置在哪？对食管的损伤程度如何？甚至还要探查食管周围的组织和器官有无损伤，比如气管膜部和主动脉。所以，术中联合胃镜是一重要而有效的手段。

B、胃镜下抓取异物是一常用手段，然该患者食管内异物较大且两尖端异常尖锐，探查时发现一尖端已刺破食管全层并由后壁穿出。所以，当某一手段不能有效达到手术目的时，要考虑到联合其他手段，比如食管切开。如此时仍坚持采用镜下抓取的方式，极有可能会造成二次损伤，并且手术时间会很长。

C、术中采用了全层缝合的方式缝合了切开的食管壁。术后回顾，食管肌层、粘膜下层水肿较重，黏膜层较正常，如行分层缝合的方式是否可以降低术后瘘的风险？

河南省胸科医院胸外科三病区 薛明强

2021年5月17日星期一