结节性红斑

以下内容来自《脊柱关节炎与强直性脊柱炎》（强直性脊柱炎的鉴别诊断/结节性红斑），（作者黄建林），科学出版社，2012 ，未经许可请勿转载。

结节性红斑(erythema nodosum ) 是一种常见的皮肤脂肪层的炎症（即脂膜炎），多位于膝以下的胫前区，有时亦可位于臀部或其他区域。结节大小从1至5 cm不等。初发生时为大小不等、鲜红色、略高出于皮面的结节，中等硬度，有疼痛及明显压痛，大部分病人结节红斑呈自限性过程，3-6周后可自行消退。消退后可遗留暂时青紫，之后完全消退。如脂肪层受损，则可遗留慢性的凹陷外观。慢性结节性红斑可能持续数年。本病好发于青年女性，也可见于男性，男女之比约为1:5。发病年龄20～40岁，春秋季多见，常反复发作。

一、病因及发病机制

结节性红斑致病因素颇多且复杂，结节性红斑可以是独立的疾病，也可以与其他疾病有关。一般认为与感染、药物、全身性或内脏疾病等有密切关系，但仍有半数左右查找不出原因。

1．感染 如上呼吸道链球菌感染常为诱发因素，其他感染因素，如病毒感染、结核杆菌感染、麻风病、牙科感染、人免疫缺陷病毒感染、梅毒、淋病、真菌性疾病、传染性单核细胞增多症亦可出现结节性红斑。一般认为链球菌咽喉炎和结核感染为结节性红斑的两大原因。

2．某些疾病的表现 包括风湿性疾病（如包括白塞病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、韦格纳肉芽肿、大动脉炎、复发性多软骨炎、结节病、炎症性肠病）、猫抓病、急性发热性中性粒细胞性皮肤病、肉芽肿性乳腺炎、肉状瘤病，亦可能是某些疾病（如淋巴瘤、白血病等）的早期表现，可能先于这些疾病其他临床表现数月到数年出现。

3. 药物 包括避孕药、某些抗生素(尤其是磺胺类药物)、退热药、奥美拉唑、乙型肝炎病毒疫苗、异维A酸、白三烯受体拮抗剂等。

此外，亦可见于正常妊娠时。相当一部分结节性红斑患者找不到任何病因，称为特发性结节性红斑。

本病发病机制尚未完全明了，可视为一种变态反应。一般认为系机体对感染因子（如结核分枝杆菌）、药物等抗原物质的刺激引发的迟发变态反应（可能与Ⅲ型或Ⅳ型变态反应有关）。

二、组织病理

病理学表现为皮下脂肪组织的小叶间隔脂膜炎，多为非特异性炎症，早期以中性粒细胞浸润为主，48小时以后以淋巴细胞、组织细胞和浆细胞浸润为主，不伴脂肪坏死。偶尔可见小血管炎性改变，淋巴细胞及中性粒细胞浸润，可见嗜酸性粒细胞，通常无皮肤血管炎表现。可见真皮水肿，胶原纤维肿胀。

三、临床表现

1．前驱症状 发热、咽喉痛、头痛、乏力、肌肉或关节疼痛。亦有无先驱症状者。

2．痛性红斑结节 起病突然，皮疹常突然发生，一般多对称出现在小腿伸侧，少数重症者也可发生于大腿下1/3部及踝部，也可出现于上肢、躯干或臀部。不累及下肢而仅有其他部位受累者极少见。大多数患者表现为痛性鲜红色结节，大小不等，直径约1～5cm，多隆起于皮面，带水肿性，光滑发亮，散在分布，有成簇倾向，但互不融合，有显著的疼痛和压痛，表面热，无化脓，不破溃形成溃疡，日久渐变为暗红或青红，可自然消退，遗留暂时性色素沉着。有的患者伴发下肢凹陷性水肿。

结节多有自限性，一般3～6周内好转。个别呈慢性经过，病程可数月。结节广泛者常有复发倾向。

3.内脏受累：结节性红斑伴发于不同的疾病时可有不同的内脏受累。如结节性红斑伴肺门淋巴结肿大见于结节病、结核病、系统性真菌感染(球孢子菌病、组织孢浆菌病及芽生菌病)、衣原体感染、霍奇金病、耶尔森菌病等。结节性红斑伴胃肠道症状者见于白塞病、炎性肠病、细菌性胃肠炎、胰腺炎、Whipple病等。

四、实验室检查及辅助检查

可有外周血白细胞计数增多，偶有相对淋巴细胞增多，血沉加快，急性时相反应物增高，抗链球菌溶血素O(AS0)滴度增高。

实验室检查及辅助检查有助于寻找可能的病因，或者相关疾病的存在。如血、尿常规检查、肝、肾功能检查、抗核抗体、抗DNA酶B、ASO、胸部平片和/或CT扫描。此外，PPD皮试有助于寻找潜伏结核感染的证据，但有些特发性结节性红斑的病人可能出现假阳性，应予注意。结核感染T细胞试验对结核感染有较高的特异性和敏感性。

五、诊断及鉴别诊断

一般而言，结节性红斑是诊断较为直观和简单。通过检查病人，发现有典型的质地较硬的突出皮面的压痛红色的结节，消退的结节呈青紫色外观时，对有经验的医生而言，诊断不难。如为慢性复发型，需寻找可能的伴发疾病。

对表现为孤立的结节，医生不能通过外观肯定诊断时，需作病理活检，以协助诊断。对少数不典型的病例，如无腿部病变，或者持续超过6-8周不消退，或出现溃疡者，亦建议行病理活检，以除外其他疾病的可能。活检组织应达较深的组织，显示特异性的脂肪层炎症方能证实诊断。采取切开式活组织检查为佳，穿孔活检器得到的标本经常不足以得出病理诊断。

应与下列疾病鉴别诊断：

1．硬红斑（Erythema Induratum）：又称Bazin病（Bazin’s disease）。为发生于小腿屈侧面的结节性肿块，偶见于臀部及其他部位。肿块常常破溃。多半发生于16至25岁的青年妇女，冬季易发病，且易反复发作。病人常伴有肺结核、淋巴结核或其他脏器结核。主要病理变化是在真皮及皮下组织的结核样肉芽肿性浸润，伴有干酪样坏死及血管变化。常对称发生，病程慢性，往往旧的损害消退及愈合，新的损害相继发生，硬节、溃疡、疤痕及色素斑常同时存在。初起时皮肤深层有豌豆至指头大的硬性结节，数目不定，常常为数个或数十个，直径大小不等，为数毫米至数厘米。较小结节埋藏在皮下。皮肤表面无任何改变，只可触知，结节逐渐增大。较大硬节接近皮肤表面与皮肤粘连，炎症波及皮肤，皮肤表面往往略微高起，并且变成红色或暗红色的斑块，边界不清，病人无全身症状，只有轻微触痛、胀痛。数月以后，硬结消退，并留有红褐色色素沉着。部分结节融合形成较大的斑块。部分硬结渐渐软化或破溃，皮肤上发生边缘不整而内陷的深溃疡，周围有浸润。溃疡基底为柔软的暗红色肉芽组织，溃疡不易愈合，愈合后形成萎缩性瘢痕。瘢痕上常伴有色素沉着及色素减退。

2．回归热型结节性非化脓性脂膜炎：也称Weber-Christian综合征，呈一种特发性的主要累及躯干和大腿皮下脂肪组织的脂膜炎。组织病理有特殊表现。主要病变在脂肪层中，一般分3期：（1）急性炎症期：发生脂肪细胞变性和细胞间炎症浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞，以中性粒细胞为主，且常见有中性粒细胞核破坏，但不形成脓肿。（2）巨噬细胞期：以组织细胞浸润为主，吞噬脂肪后而成为泡沫状巨噬细胞，并有少量淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润，往往也可见有多核巨细胞。（3）成纤维细胞期：病变中主要为成纤维细胞和淋巴细胞，并有大量增生的纤维组织。主要临床表现为反复发作的皮下脂肪层痛性结节或斑块为特点，往往伴有全身症状如发热、关节疼痛、肌痛及疲乏、消瘦等症状。与季节无关。皮下结节广泛，可发生于全身，如大腿、臀部及躯干。成批发作，且较深在，表面皮肤仅略红或可呈正常皮色。部分病例可累及内脏。具有多系统损害的回归热型结节性非化脓性脂膜炎，称为系统型脂膜炎；仅有皮损而无内脏损害者，称普通型脂膜炎。

3 结节性多动脉炎

结节性红斑如何与结节性多动脉炎的区别见表.

表 结节性红斑与结节性多动脉炎的区别

4.亚急性游走性结节性脂膜炎

亚急性游走性结节性脂膜炎又称游走性结节红斑、迁移性结节红斑、持久性红斑，为好发于中年女性小腿前外侧面的红色深部结节，结节向外周扩展，融合成坚硬斑块，或中央斑块消退形成环形斑块，数目不等，有疼痛和压痛，不破溃，持续或间歇发作数月至数年，消退后留有色素沉着。病理改变为皮下组织的小血管炎，伴有巨细胞肉芽肿性炎性病灶。治疗采用小剂量的糖皮质激素效果较好。

5. Whitfield硬红斑

Whitfield硬红斑是一种好发于中年女性小腿的广泛性复发性结节和硬斑，伴有疼痛和压痛，结节不破溃，一般于几年内消退。病理表现为血管炎，治疗以非甾体抗炎药为主。

6. 其他 浅表血栓、皮肤血管炎、皮下感染(典型的如葡萄球菌，以及较少见的病原体导致的结节性淋巴管炎，如申克孢子丝菌、巴西诺卡菌、海分枝杆菌、巴西利什曼原虫、土拉热弗朗西斯菌)、皮下环状肉芽肿可表现为结节性红斑样皮疹。

六、治疗

结节性红斑通常呈自限性，或伴随基础疾病的治疗得到缓解。治疗除针对基础性疾病外，主要为对症处理。药物治疗结节性红斑的疗效证据属小样本的观察性研究，尚未形成规范的治疗推荐。治疗应该讲求个体化。

（一）一般治疗 发作期应需卧床休息，抬高患肢或尽量减少活动，尤其是较剧烈的运动。

(二)全身治疗

1．找寻并去除病因及积极治疗诱发疾病。

2．抗感染治疗：由于目前认为结节性红斑是免疫反应的病理表现，而非感染活动症状，故尽管考虑结节性红斑与链球菌感染有关，对无现症感染症状者，一般不使用抗生素治疗。但对有明显咽喉感染症状者，应选用有效抗生素。伴结核病者，应予抗痨治疗。

3．对症治疗：非甾体抗炎药和碘化钾可以改善皮疹，对伴随的关节疼痛亦有缓解作用。非甾体类抗炎药可选用水杨酸类制剂、消炎痛、布洛芬、塞来昔布、美洛昔康等。碘化钾合剂：每次5-10ml，一日三次，即300-600mg/d，连续服8周，10％碘化钾溶液10ml，每日3次，口服，结节消退后药量减半，继服3～7天。对某些患者疗效较好。但长期服用，可出现口腔、咽喉部烧灼感、流涎、金属味、齿和齿龈疼痛、胃部不适、剧烈头痛等碘中毒症状；也可出现高钾血症，表现为神志模糊、心律失常、手足麻木刺痛、下肢沉重无力，停药即可消退。但需注意应用碘化钾合剂治疗结节性红斑时，仅用于病情长期未获得改善的慢性患者的治疗，并且剂量宜小，疗程要短。不宜用于青少年，以免发生或加重痤疮或影响甲状腺功能。疑为结核及对碘过敏者禁用。

有时秋水仙碱亦可减轻炎症。

特发性结节性红斑通常不必要使用糖皮质激素。对结节多、皮损广泛、炎症较重、红肿明显、疼痛剧烈的病例，可考虑同时加用泼尼松，一般30～40mg/d。考虑应用糖皮质激素时，临床医生必须权衡迅速缓解症状的迫切性与其掩盖潜在的肿瘤、炎症及感染(尤其是结核病)的风险。

4．免疫抑制剂 严重者可试用，如雷公藤、昆明山海棠等。

(三)局部治疗

1．可外用10％鱼石脂软膏、扶他林乳膏、皮质激素软膏外涂，75％酒精局部湿敷等。10%鱼石脂软膏有抗炎功能，本品为消毒防腐药，具有温和的刺激性消炎防腐作用，可消炎、消肿、抑制分泌。不良反应是可引起接触性皮炎。

2．对顽固疼痛病例，可用醋酸强的松龙0.3ml，局部注射。

3．物理疗法 可酌情选用CO2氦氖激光、低频电疗等。

参考文献

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2. Gilchrist H, Patterson JW. Erythema nodosum and erythema induratum (nodular vasculitis): diagnosis and management. Dermatol Ther. 2010 Jul-Aug;23(4):320-7
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