下肢静脉曲张的治疗（三）

八、手术治疗

一旦确诊为单纯性下肢静脉曲张,凡是有症状和只要没有禁忌证,都应施行手术疗法。对一个下肢静脉曲张的患者,应考虑其下肢深静脉瓣膜关闭功能是否正常,通过下肢静脉造影来明确诊断和选择正确的手术方法。下肢深静脉造影时,有时能看到近端的双主干大隐静脉。必要时,可行浅静脉造影进一步明确。或在下肢静脉顺行造影后,放松踝部橡皮带,注入低渗造影剂,使患者处于头低足高位,在电脑屏幕上观察造影剂回流情况,以便发现双主千大隐静脉变异,避免术中遗留。

单纯下肢浅静脉曲张者可采用以下几种方法:大隐静脉功能不全的,应做大隐静脉及其分支高位结扎,并剥脱自内踝至结扎处的大隐静脉。小隐静脉曲张者,应做小隐静脉高位结扎、并剥脱自外踝至结扎处的小隐静脉。

传统的大隐静脉高位结扎剥脱术,适用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全,而深静脉通畅者。这种方法适应证广,治疗彻底,但有一定的复发率。因设备简单,故广为众医院采用。它也有一些局限性,如剥脱所致血管床损伤大,患者较为痛苦,且须卧床2~3d;伤口大,影响美观;住院时间长,多为7~10d,住院费用高。这种方法常见的并发症有切口出血及血肿形成、股静脉损伤、隐神经损伤、深静脉血栓形成及肺栓塞等。对于曲张的小腿分支静脉、蜿蜒的团状曲张静脉和浅静脉血栓使用传统的方法切除,易残留曲张静脉或复发。微创刨吸术治疗浅静脉曲张首先在欧美等地开展研究证实该术式治疗大隐静脉曲张是安全、有效和美观的。刨吸术通过光照在直视下行曲张静脉刨吸切除,手术完全,不易遗漏,复发率低。微创刨吸术手术方法:仪器设备为美国 Smith- NePh公司的 Trivex系统,包括主机、Trivex动力旋切刨刀和 Trivex可灌注冷光源及加压注水系统。患者仰卧位,采用腹股沟下平行切口,显露大隐静脉主干及所有属支,于股隐静脉连接点下5mm处切断并结扎大隐静脉;在大腿部用剥脱器将大隐静脉主干剥出。减弱手术室无影灯的亮度,患者采用仰卧低头位;小腿部手术切口大小为3mm(切口数量依病情而定),切口部位要兼顾能最大限度地去除曲张静脉组织与减少切口的数目;切口要紧靠曲张静脉群,不要位于曲张静脉上,大小应尽可能保证能够完全置人刨刀头。在曲张静脉的近端和远端各做一个切口,一个插入刨刀头,一个插入冷光源:切口可交替使用,以减少切口数目。将Trivex带灌注的冷光源连接到预先加压的充盈液(1000ml生理盐水十肾上腺素1~2m1+1%利多卡因50m)经切口将冷光源插入静脉下至少3~4mm处;液体由头端注入,以显现曲张静脉的范围和轮廓,同时将其与周围组织分离。将冷光源和刨刀头分别通过静脉从两端的小切口插入皮下;刨刀头插人静脉周围的皮下组织内,沿着组织的侧方和下方轻轻滑动,力求将更多的静脉组织切除。刨刀的速度: Trivex刨刀的“正转”模式转速设在每分钟600~1000转;对于较大静脉和瘢痕组织较多的部位,以及纤维化组织结构,宜采用转速为每分钟7000转的“摆动”转模式;手术时绷紧皮肤,以增加表皮和皮下组织的张力,可以提高手术的安全性。刨吸结束,挤压出皮下组织麻肿液,以减少术后瘀斑和血肿形成。手术完成后,缝合腹股沟下切口,小腿部位切口用外科胶粘贴合,无须缝合。

由于微创刨吸术引进时间不长,手术适应证掌握不同,有关操作技术尚不统一,有一定的并发症。通过实践并结合文献对手术适应证、术后并发症防治,进行总结分析。微创刨吸术适应证广,凡是下肢浅静脉曲张伴小腿色素沉着、皮肤湿疹样皮炎、溃疡、出血但无下肢肿胀病史,结合静脉无创检查显示深静脉通畅者均可选用该术式。

皮下血肿或淤血是微创刨吸术较常见并发症。在旋切静脉团时,要保证连接电动组织旋切器的负压吸引足够强,彻底切除并吸除静脉团块,刨吸完毕应该挤压皮下组织血肿液。弹性绷带加压包扎肢体,可抑制血肿及硬结的形成。对血栓性浅静脉团,可采用摆动旋转刨刀模式操作,如仍难以将其完全打碎,可在冷光源透照下,以血管钳将残存的静脉碎片取出,以减少术后皮下硬结或浅静脉炎发生。为预防术后深静脉血栓形成,绷带缠压力度应适当,达到既压迫止血又不影响下肢静脉回流,要求患者术后48h内早期下床活动,并应用低分子右旋糖酐等治疗术后4~7d拆除绷带,继续穿弹力袜进行弹力支持治疗。

在采用微创刨吸术切除静脉团时,要保证合适的负压,才能将曲张静脉碎解后吸出,又不会伤及皮肤,根据经验,吸引器选择400~700mmHg的压力比较合适。此外,在旋切过程中,应尽量沿曲张静脉走行操作,避免皮下扇形旋切以免损伤皮肤。溃疡多次反复愈合复发的病例或使用硬化剂治疗后复发的病例,由于局部组织粘连紧密,灌注液难以皮下渗透,旋切刨刀亦难以发挥作用,须在局部另做相应切口,切除局部曲张静脉或结扎交通静脉,小腿其他部位曲张静脉仍可应用微创刨吸。

微创刨吸术是一种安全有效的治疗下肢静脉曲张的微创技术,正确掌握其操作方法,重视各个环节的处理,合理应用,可替代传统大隐静脉高位结扎剥脱术,值得进一步研究、推广。

随着微创技术的发展,国内外腔内治疗技术治疗下肢浅静脉曲张取得了长足的进步,激光治疗、电凝治疗等微创技术较早在国内开展。静脉腔内激光治疗( endovenous la-ser treatment,EVLT)下肢浅静脉曲张,由西班牙静脉学家 Carlos bone于1998年首次应用于临床,之后欧美一些学者也相应报道了应用这一技术的初步临床效果,均取得了令人满意的疗效。

EVLT的主要作用机制是通过激光光纤在静脉腔内输送810m波长的红外线激光,产生热剥离作用,导致内皮细胞和静脉壁损伤,形成纤维化而使血管产生收缩和永久闭锁作用,但对血管周围正常组织无损伤,是近年新开展的一种手术方法。手术方法:患者取平卧位,持续硬膜外麻醉下常规消毒铺巾,先于腹股沟韧带下方2~3cm处沿皮纹做长为1~3cm的斜切口,解剖出大隐静脉,结扎切断大隐静脉各个属支,距股静脉会合处0.5~1.0cm处切断大隐静脉主干,近端双重结扎,远心端待激光光纤到达后再结扎切口做皮内缝合。再于踝上扎止血带,于内踝上方1~2cm处,用18号穿刺针穿刺大隐静脉主干,置入0.035英寸超滑导丝(对穿刺困难者可做一小切口直视下穿刺该静脉),待导丝送至腹股沟韧带下时,拔除穿刺针,顺导丝导入5F血管鞘,通过此鞘插入5F直形导管至大腿上段。连接激光治疗仪,从导管中插入600m裸光光纤,透过皮肤可看到光纤末端红外光闪烁,在红外光引导下将光纤送至股部大隐静脉结扎远心端。参数设置为功率12W或14W连续脉冲,或间断脉冲,每个脉冲时间1s,间隔1s。激光治疗时将光纤以0.5~1.0cm/s的速度缓慢后撤,同时用手紧压红外光闪烁处以使光纤末端与血管壁贴紧而实现接触式治疗,使静脉壁收缩闭合。大隐静脉主干治疗多采用14W连续脉冲激光治疗,小腿曲张浅静脉采用多点穿刺12W间断脉冲治疗。对曲张浅静脉团,光纤难以导入血管腔内者,可直接穿刺曲张静脉团,以28W的功率电凝,逐一灼闭进行治疗。手术结束后患肢用弹力绷带加压包扎束。

原发性下肢深静脉瓣膜功能不全(Kist-ner分级,Ⅱ~Ⅳ级)伴浅静脉曲张患者,首先行股浅静脉第一对瓣膜包窄术,再行激光治疗。大隐静脉曲张伴交通支功能不全患者,先按静脉造影所示交通支部位及数量,行深筋膜下交通支结扎,然后再行激光治疗术毕患肢用弹力绷带加压包扎。术后6h患者即可下床活动,常规静脉应用抗生素3~5d及口服肠溶阿司匹林75mg每日1次,连服4周,以防止血栓形成。术后第2日患者即可恢复一般工作,可少量多次活动患肢,但应注意避免久立及剧烈活动,弹力绷带包扎14d或包扎3d后改穿循序减压式弹力袜3月。

静脉腔内激光治疗具有微创、安全、可靠的特点,较传统的手术治疗和硬化剂注射治疗,具有以下明显优点:①无切开或小切口,不影响肢体美观;②手术时间缩短,患者痛苦小;③术后恢复快,不影响正常生活;④住院时间缩短,花费减少。但此种方法应用于临床时间尚短,还有很多问题有待进一步探讨及考察。对重度大隐静脉曲张或合并深静脉瓣膜关闭不全患者及有交通支瓣膜功能不良者不主张单独行激光腔内治疗术,恐术后效果不好且易复发,尚需结合手术切开结扎交通支静脉方可达到满意疗效。操作过程中要设定好电凝和激光的功率。因残余曲张静脉属支激光光纤置入困难,连续缝扎又易复发,而应用电凝处理,同样准确快速,并且和激光一样美观。在置入导丝、导管及光纤时,有部分可沿交通静脉误入深静脉,这时要特别注意防止深静脉的损伤。小切口大隐静脉高位结扎后再行激光治疗较为安全。因为一方面可避免激光光纤误入股静脉,另一方面由于激光治疗后,静脉腔内血栓形成,大隐静脉高位结扎后可有效地防止血栓蔓延波及股静脉或血栓脱落进入股静脉。

激光烧灼伤及隐神经损伤是EVLT治疗过程中较易出现的一个并发症,多发生于胫前。隐神经在大腿中上段与大隐静脉主干伴行但尚有距离,从膝关节下方开始隐神经与大隐静脉紧密伴行,从膝关节平面开始向下,静脉壁变薄,激光治疗时易被穿透或因激光光纤后撤速度慢,局部产热过高,伤及伴随的隐神经。预防方法:①激光功率选择合适,不可过大;②治疗过程中术者用左手拇指与示指将治疗部位的皮肤向上捏起,可避免热能对皮肤的烧灼;③在激光治疗部位的皮下注射生理盐水,使曲张静脉及隐神经与皮肤之间形成阻遏,可有效防止皮肤烧灼伤及隐神经损伤发生。

除对轻、中度单纯大隐静脉曲张患者仅行激光治疗外,对重度大隐静脉曲张患者还必须结合交通支结扎,对合并深静脉瓣膜功能不全患者还需联合瓣膜修复术,只有这样才能彻底消除复发隐患,对减少静脉血液倒流造成的再通复发有重要意义,有利于治疗部位曲张静脉壁的收缩或纤维化。于交通支好发部位曲张静脉明显处术前先行标记,术中逐一切开,分离显露交通支静脉,并逐一切断结扎,与深静脉交通的静脉在其穿出深筋膜处切断并结扎,同时缝合该处深筋膜孔隙,防止复发。术后准确包扎是预防并发症和防止复发的有力措施,对患者术后康复有重要意义。

下肢静脉是否并发皮肤营养改变和溃疡取决于这一区域的交通支功能。深静脉瓣膜功能不全同时有交通支逆流存在,更易引起下肢的营养改变和溃疡形成。因此,在治疗下肢静脉曲张中,除做大隐静脉高位结扎和浅静脉的剥脱术外,还应注意处理深静脉和交通支静脉的逆流。在 Valsalva试验阳性和逆行造影时出现Ⅱ级以上逆流的患者,除采用各种瓣膜修复术或替代术来阻断其逆流外,同时应结扎功能不全的交通支,尤其是下肢有皮肤营养改变和出现溃疡的患者更不容忽视,这对手术的预后,症状的改善和减少复发具有肯定的意义。对于下肢静脉曲张合并溃疡者,釆用皮肤环形切开加锌片覆盖及采用胭静脉肌襻成形术、浅静脉抽出结扎术、溃疡面扩创植皮的综合方法。

—周围血管病基础与临床