严重肢体缺血的复合手术 同期进行凸显5大优势

晚期外周动脉疾病的患者通常表现为可从主动脉延伸至小动脉的多级别疾病。对出现严重肢体缺血(CLI)患者的病变部位(髂、股腘动脉或腘下段)的评估显示，大多数患者至少累及两个动脉节段。病变的分布和伴随的合并症对后续治疗有影响，通常，单纯的血管腔内或开放手术是不可行的。在过去的几十年里，为了治疗复杂的多级别疾病的患者，可以提供广泛的血运重建的单一干预措施，复合手术已经成功地使用。在大多数情况下，外科手术涉及股动脉内膜切除术，而血管腔内手术则侧重于股浅动脉（SFA）。在更远端的目标血管中，使用远端入路的组合方法也是可行的。

复合手术已经成为复杂、多节段病变的CLI患者治疗的重要工具，结合了有效开放和微创血管腔内手术的优点。据报道，在所有周围血管重建中，使用复合方法的比例高达21%。复合干预可以根据血管内目标的位置进行分类，其中流出性经皮腔内血管成形术(PTA)指的是在手术通路远端进行的血管腔内手术，而流入性PTA指的是在手术通路近端进行的手术。在多级别疾病的情况下，如何结合三大治疗手段(血管腔内治疗、搭桥手术、内膜切除术)，应根据靶病变的复杂性和基础情况来决定。复合手术可以降低围手术期的风险，特别是对老年患者。对于具有Rutherford分级和TASC D病变的患者，以及主要组织丢失患者的远端血运重建将导致更好的肢体抢救，再次介入和生存率。大多数关于复合手术的报道包括同时对主动脉髂段进行血管腔内治疗和对股或股腘动脉段进行手术干预(股动脉内膜切除术是关键部分)。股腘动脉段的血管腔内治疗后的远端旁路也应该考虑，特别是对于可获得自体静脉进行长股远端旁路的患者。在CLI患者中，任何血管开放和血管腔内重建的结合都可以使用，并应尽量避免截肢。

只要患者维持充分的肝素化，涉及股总动脉（CFA）内膜切除术的复合手术中的血管腔内部分可以在CFA修补闭合之前或之后进行，尽管有些作者主张在开放手术部分已经完成后再进行血管腔内手术。在髂总动脉支架植入术的情况下，通常仍然保证血流通过髂内动脉流出，因此在血管腔内手术后，CFA内膜切除术可以顺利进行。对于需要支架置入SFA或髂外动脉的手术，最好避免治疗段血流停滞，这部分手术应在动脉内膜切除术后进行。

虽然复合手术在过去是分期进行的，但同期手术方式现在更受欢迎，因为有以下几个优点：(1)同期手术避免了完全血运重建的额外延迟，允许通过手术方式纠正血管腔内结果不足，反之亦然;(2)消除了与经皮入路有关的穿刺部位并发症;(3)避免了两个阶段之间需要调整的药物治疗(如抗凝);(4)有可能减少住院时间和费用;(5)允许对整个血运重建进行血管造影控制。在CLI患者中，复合手术的结果很好，10年的保肢率高达86%。值得注意的是，在采用复合方式治疗的复杂组中，没有报告3年时的截肢，而在简单病变中，3年时的保肢率为80%，即使是糖尿病患者，也可以达到类似的生存率和保肢率;在接受复合血运重建手术的糖尿病患者中，保肢率为91.3%，而非糖尿病患者中为93.3% (P = .613)。当实施复合手术时，重要的是建立至少对一根血管的直接径流。完全血运重建比不完全血运重建具有更有利的结果，更少的大截肢，更好的伤口愈合潜力和减少疼痛。

总而言之，血管内治疗和外科治疗的作用应被认为是互补的，并且创造性地使用这些技术的组合将可以成功地管理更广泛的复杂病理，并在CLI患者中获得较高的保肢率。