三甲
成人股骨中段骨折
引言股骨是人体最长、最强壮、最重的管状骨，也是下肢主要负重骨之一[1-4]。股骨干骨折往往由机动车碰撞事故等高能量损伤导致[5]。成人股骨中段骨折的并发症和相关损伤可危及生命，包括出血、内脏损伤、伤口感染、脂肪栓塞及成人呼吸窘迫综合征[2,6]。
股骨干骨折也可因潜在的骨折端缩短、力线不良或石膏、牵引对肢体长期制动而导致重要的躯体损害[2]。股骨骨折的处理要掌握好肢体解剖力线对齐与早期功能康复之间的平衡。
本专题将总结成人股骨中段骨折的诊断和处理。小儿股骨骨折、严重骨盆创伤和一般创伤的处理，以及股骨骨折潜在并发症的处理将单独讨论。(参见“儿童股骨干骨折”和“骨盆创伤的初步评估与处理”和‘并发症’)
流行病学和危险因素股骨中段骨折的年发病率约为10/100,000人年[7]。发病高峰在年轻人中，20岁后开始下降，老年人中复又升高[8]。75岁以上人群的发病率明显增加。大部分股骨骨折发生在近端1/3(即，髋部骨折)，将单独讨论[9]。(参见“成人常见髋关节骨折概述”)
严重创伤致股骨，尤其是股骨干骨折的发病率在年轻男性中最高。40岁以下患者遭受高能量创伤(如，机动车碰撞)而发生股骨中段骨折的可能性更大，而40岁以上患者可能更容易遭受低能量创伤(如，跌倒)而发生股骨近端1/3骨折[10]。中等能量创伤致股骨骨折的35岁或以上患者中，有80%在之前就有证据显示全身骨质减少或存在可能导致局部骨质减少的情况[11]。对于年龄较大的成人，低能量创伤跌倒是股骨骨折最常见的原因，占65%[12]。这类创伤通常发生在家中。长期使用双膦酸盐可增加股骨骨折的风险。双膦酸盐与股骨骨折之间的关系将单独讨论(参见“双膦酸盐类药物治疗骨质疏松患者的风险”，关于‘非典型股骨骨折’一节和“双膦酸盐类药物在绝经后骨质疏松女性中的应用”，关于‘治疗方法概述’一节)。工业事故和枪击伤是大部分其他股骨骨折的原因。
股骨干骨折的预防措施重点应放在预防机动车事故上，尤其是年轻男性；而对于老年女性，重点是有效治疗骨质疏松[13]。(参见“骨质疏松的预防”)
临床解剖为方便处理骨折，可将股骨分成3部分：近端，包括股骨头、股骨颈及转子间区；中段，即股骨干；远端，包括髁上区(图 1)。此处我们讨论股骨中段。
股骨干呈管状，从小转子延伸至喇叭形的股骨髁。前表面略凸，后方略凹。
围绕股骨干的肌肉分成3个部分：前侧肌群(缝匠肌、耻骨肌、股四头肌和髂腰肌)(图 2和图 3)，内侧肌群(股薄肌和长收肌、短收肌、大收肌)(图 4)和后侧肌群(股二头肌、半腱肌和半膜肌)(图 5)。股四头肌包括股内侧肌、股直肌、股中间肌和股外侧肌，负责伸膝。后侧肌群通常称为“腘绳肌”，负责屈膝。所有3部分肌群对股骨断端的牵拉会导致移位和成角，从而增加骨折处理的复杂性。
股骨具有丰富的血供，接受来自股深动脉的大量动脉血流(图 6)。滋养动脉通常沿股骨后方近端的股骨粗线进入股骨，供应骨内膜循环。骨内膜循环供应内2/3-3/4的骨皮质。骨膜循环主要沿股骨粗线从后方进入。
当骨折发生移位时，髓内血管破裂，骨膜血管成为骨折区早期愈合期间的主要动脉血供来源。骨膜血供丰富，因此血供不足致骨折不愈合的风险较低。骨折后骨膜血管出现增生，但骨内膜循环可能长达3周都不会恢复[14]。
股骨骨折可以导致大量出血，失血可多达3L，平均失血量为1L[15]。坐骨神经和股神经及其分支周围有保护性肌肉，因此单纯股骨干骨折造成神经损伤的情况较罕见。
损伤机制较年轻成人的股骨中段骨折最常由高能量创伤导致，但在较年长成人中，低能量创伤正成为日益重要的原因[8,11,16]。
导致股骨骨折的常见高能量创伤包括：机动车碰撞、行人被机动车冲撞、摩托车事故、从3米或更高处坠落和枪击伤[2,17]。低能量创伤机制包括：平地滑倒或绊倒、从1米以下高处跌落和运动相关损伤[18]。如同其他长骨，股骨骨折是直接或间接作用力或肌肉作用的结果。
病理性股骨中段骨折不常见，但可发生于肿瘤转移(乳腺癌、肺癌和前列腺癌最常见)，极少数情况下还可继发于原发性骨肿瘤，如骨源性肉瘤。(参见“骨转移的机制”和“骨肿瘤的诊断与活检技术”)
临床表现及检查除了不完全骨折这种罕见的例外情况，股骨中段骨折的临床表现较明显。根据损伤机制和存在大腿疼痛、肿胀、畸形(包括缩短)，通常很容易做出临床诊断[2]。广泛的软组织损伤和出血很常见，还可能出现休克。(参见“成人创伤非失血性休克的初始处理”)
由于股骨骨折与其他损伤高度相关，尤其是涉及高能量创伤时，必须按照高级创伤生命支持(advanced trauma life support, ATLS)基础指南仔细评估患者[19]。首要任务始终是稳定患者的气道、呼吸和循环。一旦患者情况稳定，就进行全面彻底的二次评估，查看有无其他重大损伤。(参见“成人创伤的早期处理”)
在二次评估中，应检查骨盆环和髋部有无压痛、肿胀和瘀斑，这些表现可能提示合并骨盆破裂或髋部骨折[20,21]。由于患者常因疼痛而不能主动活动髋部，腹股沟和臀部的触诊非常重要[20,22]。患者髋关节屈曲并外展时臀部鼓起可能提示髋关节后脱位[2]。
现已充分证实股骨骨折与同侧膝关节软组织损伤相关[23,24]。20%-50%的病例出现前或后交叉韧带部分或完全撕裂或半月板损伤。因此，应对同侧膝关节进行仔细检查(考虑到股骨骨折疼痛明显，检查应在疼痛耐受范围内)，寻找非相邻的骨折和韧带或其他软组织损伤。
股骨干骨折直接导致神经损伤的情况比较罕见[25,26]。但仍应对受伤肢体进行仔细的神经血管评估。应触诊远端脉搏，并评估感觉和运动功能。将患侧与对侧肢体进行对比通常有所帮助，不过前提是对侧肢体未受伤。
放射影像学和实验室检查怀疑股骨骨折时，应行大腿前后位和侧位X线平片检查(影像 1和影像 2)。确定骨折确切位置和类型需要在至少2个平面上行细致的放射影像学检查。
髋关节和膝关节也应进行X线摄影检查以排除合并伤[19]。股骨中段骨折可能合并股骨颈骨折，如果漏诊，可导致严重后果甚至死亡[27]。股骨颈骨折将单独讨论。(参见“成人常见髋关节骨折概述”)
患者没有其他不稳定征象时，超声可能有助于诊断股骨中段骨折。小型观察性研究显示，超声诊断股骨中段骨折的敏感性和特异性都很高[28-30]。可采用高频(12-15MHz)线阵探头，沿横向和纵向平面扫描压痛最显著的区域，寻找有无骨皮质不规则、骨面塌陷或明显骨折。
对于多发性创伤病例，应按照标准的医院创伤处理流程开展实验室检查。对于既往体健的单纯股骨干骨折且无严重并发症证据的患者，一般无需行常规实验室检查[31-33]。
治疗
初始处理
初始治疗—必要的初始处理包括评估患者有无严重损伤并给予适当的治疗、建立静脉通路并予以镇痛，以及固定患肢。开放性骨折患者需接受抗生素治疗并预防性应用破伤风抗毒素。(参见“成人创伤的早期处理”)
院前急救人员应采用夹板将肢体原位固定。如果发现神经血管损伤迹象，肢体应在给予镇痛后复位。疼痛控制是这类损伤早期管理的一个重要目标。超声引导下股神经阻滞可安全有效地提供初始疼痛控制，效果最长可持续6小时[34,35]。
夹板和牵引—几乎没有临床证据支持在股骨中段骨折的术前处理中使用牵引。然而，许多骨外科医生提倡对伴或不伴神经血管损伤的对线良好的骨折使用皮肤牵引装置制动[2,36,37]。支持使用牵引者认为，牵引能缓解患者的不适、改善骨折力线对齐，还可能解决动脉血流的问题。一项针对牵引用于股骨近端骨折(如，髋部骨折)研究的系统评价显示，牵引无明确益处；尚未开展有关股骨中段骨折的类似研究。(参见“成人常见髋关节骨折概述”，关于‘初始评估和内科治疗’一节)
皮肤牵引夹板可用于股骨干闭合性和开放性骨折。Hare或Thomas牵引夹板最常用。该装置的一端紧贴踝关节，另一端抵靠固定在骨盆。向远端牵拉踝部的同时，装置近端撑住骨盆防止其移动，从而可以牵开股骨骨折断端。
没有牵引作用的夹板可用于支撑膝关节周围损伤。夹板使用的相对禁忌证包括髋关节脱位、膝关节骨折-脱位及合并踝关节损伤[38]。
牵引在开放性股骨骨折中的应用尚存争议。其顾虑在于，对此类病例使用牵引可能会使已污染的骨折断端缩入伤口。一般说来，固定骨折部位以预防进一步出血、神经血管损伤或软组织损伤比理论上的污染增加风险更重要。然而，关于使用夹板和牵引的决定最好咨询将要接手的骨科或创伤外科医生。
骨科转诊指征—绝大部分股骨骨折应行手术治疗，因为手术治疗的愈合率高、并发症发生率低并且有早期稳定骨折(从而降低并发症发生率和死亡率)的优势[2,37]。因此，对于所有股骨中段骨折病例，均应请骨科会诊。
确定性治疗—有关股骨中段骨折行确定性治疗的决定，必须综合考虑患者年龄、合并伤和基础共存疾病，以及可获得的资源和医生的经验。非手术治疗的患者较少，包括病情非常不稳定而无法耐受手术的患者和部分儿童。(参见“儿童股骨干骨折”)
根据许多骨科医生的经验，股骨干骨折的标准治疗方法是顺行扩髓髓内钉技术(影像 3)[2,37,39-41]。采用顺行髓内钉内固定的骨折愈合率高达98%-99%，并且感染风险很低(1%-2%)，即使用于开放性骨折也是如此。尽管扩髓髓内钉被视为标准治疗方法，但采用非扩髓髓内钉技术的骨折不愈合发生率(大约1.9%)和感染发生率也较低[42]。一些回顾性观察性研究发现，开放性股骨干骨折可安全有效地采用外固定替代髓内钉[43]，但复杂或不稳定骨折可能需要联合这两种方法[44]。
一篇纳入了23项研究共8447例患者的系统评价显示，对于因长骨骨折行闭合手术修复的患者，预防性应用抗生素能显著减少手术区深部感染[45]。针对此类手术的抗生素选择将单独讨论。(参见“成人创伤后骨髓炎的治疗和预防”)
美国外科医师学会创伤委员会推荐，只要多发伤患者的血流动力学稳定，股骨干骨折应在伤后2-12小时内予以修复[19]。随机试验和观察性研究表明，在伤后24小时内行手术修复骨折能降低死亡率、减少呼吸系统并发症、减少多系统器官衰竭并缩短住院时间[46-48]。对于单纯股骨干骨折患者，早期手术修复可能不那么重要。一项纳入此类患者的前瞻性观察性研究发现，伤后不同时间实施手术，结局并无差异[22]。不过大部分专家提倡早期修复。
对于有严重合并伤的创伤患者，早期确定性修复与并发症发生率增加相关[49]。因此，对于这些患者，延期确定性修复股骨中段骨折可能是最好的处理方法。一项大型回顾性研究显示，对于严重损伤患者，推迟到12小时后再行手术修复可将死亡率降低50%[50]。这一策略属于创伤治疗领域新兴的损伤控制外科(或损伤控制复苏)理念的一部分；有关损伤控制外科的细节，不在本专题讨论范畴内[51,52]。本质上讲，损伤控制外科是指采用当前最少创伤的方法来稳定创伤患者，从而尽量避免给已经生命垂危的患者增加生理负担。
从骨科医生的角度看，损伤控制是指采用最微创的方法来稳定严重骨折[53]。对于股骨中段骨折病例，使用外固定装置快速稳定骨折是最常用的方法。确定性治疗(通常采用扩髓髓内钉技术)推迟5日左右，直至患者情况稳定并能更好地耐受手术带来的生理应激[54,55]。
尽管手术修复是绝大多数股骨中段骨折的确定性治疗，但闭合牵引治疗(即，非手术治疗)可能适用于某些有严重内科共存疾病的患者或不具备手术条件的地区。在医疗资源有限的地区，经皮桥接波形接骨板也可以替代内固定[56]。闭合牵引治疗处理起来比较复杂，而且恢复慢，往往需卧床数月，因此会妨碍早期活动和康复[37]。
转至社会工作服务机构—股骨干骨折往往涉及严重创伤及显著的合并伤，需强化手术干预。骨骼和肌肉的损伤程度可能使患者无法恢复至伤前的功能水平。社会工作者可以向这类患者及其家庭提供极其有价值的帮助，因此鼓励早期转至社会工作服务机构。
并发症
概述—总的说来，经髓内钉治疗后股骨干骨折的并发症发生率较低[2,37,57]。股骨骨折后最常见的并发症包括：感染、畸形愈合(股骨以异常角度愈合)、延迟愈合(3个月时无愈合迹象)、不愈合(6个月时无愈合迹象)及内固定引起的疼痛。(参见“骨折治疗的一般原则：早期和晚期并发症”)
相对少见的并发症包括：出血、神经血管损伤、骨筋膜室综合征、再次骨折和内固定失败(如，螺钉断裂)。罕见但危及生命的并发症更常发生于多发性创伤患者，包括死亡、多器官衰竭及通常继发于急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)和肺/脂肪栓塞的呼吸系统并发症[58]。(参见“成人脓毒症综合征的流行病学、定义、临床表现、诊断和预后”和“成人急性呼吸窘迫综合征的流行病学、病理生理学、病理学及病因”和“成人急性肺栓塞概述”和“脂肪栓塞综合征”)
感染—经闭合髓内钉治疗的病例中，约1%会发生感染[57,59]。与术后感染风险增加相关的因素包括开放性骨折和经切开复位治疗的粉碎性骨折。更广泛股骨骨折引起的感染(继发于严重污染和广泛软组织坏死)发生率更高[59]。对于许多病例，可将骨科内固定装置保留在原位直到骨折愈合，同时使用抗生素治疗感染。(参见“成人创伤后骨髓炎的治疗和预防”)
畸形愈合和不愈合—骨折不愈合率为3%-5%。与骨折不愈合相关的几个因素中，最重要的可能是局部软组织损伤的程度以及局部骨血管系统的相关损伤情况。实际上，髓内钉相比接骨板成功率更高，最有可能是因为局部软组织损伤减少。与骨折不愈合相关的其他因素包括吸烟和延迟负重[60]。
非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)对骨折愈合的影响将单独讨论。(参见“选择性COX-2抑制剂概述”，关于‘可能影响骨折愈合’一节)
有临床意义的畸形愈合不多见。但粉碎性骨折可能发生旋转对线不良。髋、膝和踝关节可以在很大程度上代偿许多轻度畸形愈合。如果患者有症状，可能需要手术矫正。
神经血管损伤—坐骨神经和股神经由包绕股骨的肌肉充分保护，因此股骨干骨折很少导致神经损伤。大部分原发性神经损伤源自大腿穿通伤。股骨干骨折复位困难时长时间牵拉神经可以引起神经失用症。此外，手术台上体位垫放置不当可导致术中神经受压。最常受损的神经为阴部神经，其次为坐骨神经[61,62]。
阴部神经损伤通常表现为阴茎和阴囊或阴唇麻木，罕见情况下出现阴茎勃起功能障碍。一项纳入106例患者的前瞻性研究显示，6例男性和4例女性(占9%)发生了阴部神经麻痹[61]。这10例患者中有9例在1-11周(平均4周)内症状完全消退；6个月时，1例患者的阴茎和阴囊感觉改变仍持续存在。坐骨神经损伤可以导致腘绳肌无力及小腿外侧和足部感觉异常。
研究显示，不足2%的股骨干损伤患者有动脉损伤[63]。虽然任何类型的骨折都可以导致动脉破裂，但穿通伤(尤其是大腿内侧)是最常见的原因[64]。血管损伤可以有几种类型，包括撕裂、血栓形成和动脉痉挛。由于有广泛的侧支循环，即使存在动脉损伤，远端脉搏可能仍可触及。
动脉损伤需立即诊断并治疗以确保能保留下肢。有外周动脉损伤的患者一般表现出硬体征或软体征[64,65]。动脉损伤的硬体征包括：任何动脉闭塞经典体征[6P征：脉搏消失(pulselessness)、苍白(pallor)、感觉异常(paresthesias)、疼痛(pain)、麻痹(paralysis)、皮温改变(poikilothermy)]、大量出血、不断扩大的血肿和血肿处可触及震颤或闻及杂音。
动脉损伤的软指征包括：在受伤现场或运输途中有动脉出血史，穿通伤或钝挫伤靠近肢体动脉，肢体动脉上有小的非搏动性血肿，以及毗邻动脉的神经缺陷。无论直接触诊还是通过多普勒超声检查，这些患者可存在动脉搏动。
骨筋膜室综合征及其他并发症—由于大腿骨筋膜室容积较大(与髋部的相通)，因此由股骨骨折导致的大腿骨筋膜室综合征极为罕见[66-68]。如果出现骨筋膜室综合征，往往与闭合性骨折或多发性损伤相关。存在脉搏并不能排除骨筋膜室综合征的诊断。治疗包括尽早行筋膜切开术。(参见“肢体急性骨筋膜室综合征”)
股骨骨折引起的肺部并发症不多见，但可能包括肺栓塞、脂肪栓塞、ARDS和肺炎。脂肪栓塞综合征更常见于双侧股骨骨折或推迟骨折确定性治疗时[58,69-71]。回顾性资料显示，在伤后8-24小时内固定骨折能降低肺部并发症的发生率[71]。(参见“脂肪栓塞综合征”和“成人急性呼吸窘迫综合征的临床特征、诊断和并发症”)
躯体功能障碍往往在手术1年后仍存在，影响患者恢复日常活动、正常步态或工作。一项前瞻性观察性研究显示，截止至伤后12个月，在一级创伤中心接受治疗的下肢骨折患者中只有72%能重返工作岗位，截止至伤后30个月，该比例也只有82%。
单纯股骨骨折患者死亡的情况极其罕见。一项纳入2805例股骨骨折患者的观察性研究显示，死亡率仅为0.04%[72]。但关于创伤患者的大型回顾性研究报道称，股骨骨折会增加死亡及肺损伤的风险[71,73]。损伤严重度评分较高的股骨骨折患者死亡率增加。在行手术和非手术治疗的患者中均是如此[13]。
康复物理治疗应尽快开始，许多患者在麻醉恢复后不久即开始[74-77]。初始治疗包括指导搬运、床上活动、锻炼以保持肌肉力量并尽量减少肌肉萎缩，轮椅管理和移动训练。
术后活动取决于内固定的牢固程度。假如固定牢靠，灵活且配合的患者可以在术后几日内就下床活动，用患侧足趾触地拄拐行走。
骨折愈合速度不一，但一般需要3-6个月。一旦骨折愈合完全，肌肉康复就成为了治疗的重点。应进行下肢所有肌肉的递增抗阻训练直到患肢肌力恢复到对侧肢体的95%左右。
年轻患者经早期积极的物理治疗后，最快可在6个月内恢复至基线功能水平[75,77]。年龄较大的患者肌肉力量和功能恢复可能需要12-24个月[76]。
随访和恢复运动通常在伤后大约2周、6周、3个月、6个月和1年时进行骨外科随访，通过X线检查监测骨折愈合情况。骨折愈合速度不一，但通常需要3-6个月。一旦骨折愈合，患者一般能够恢复日常活动。
股骨骨折完全愈合且恢复正常肌力和关节活动度后，运动员可安全地恢复运动。这需要3-9个月或更长时间，具体取决于损伤的复杂程度。一旦肌力恢复，就可以开始运动特异性康复。较年轻的运动员大多可在伤后1年左右恢复到伤前的功能水平。病例系列研究显示，发生股骨骨折的专业运动员可在伤后1年内恢复至伤前的功能水平[78]。但对于年龄较大的患者，恢复到伤前的活动水平可能需要近2年时间[76]。
学会指南链接部分国家和地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见“Society guideline links: Lower extremity (excluding hip) and pelvic fractures in adults”)
总结与推荐
●股骨中段骨折在年轻成人中往往由高能量创伤导致，而在年龄较大的患者中常由低能量跌倒导致。(参见上文‘流行病学和危险因素’和‘损伤机制’)
●除了不完全骨折这种罕见的例外情况，根据损伤机制及存在疼痛、肿胀和畸形通常很容易诊断股骨中段骨折。广泛的软组织损伤和出血很常见。现已充分证实股骨骨折与同侧膝关节软组织损伤相关。(参见上文‘临床表现及检查’)
●由于股骨骨折和其他损伤高度相关，尤其是涉及高能量创伤时，必须按照高级创伤生命支持(ATLS)基础指南仔细评估患者。
●怀疑股骨骨折时，应进行大腿正、侧位X线摄影检查。还应对髋关节和膝关节进行影像学检查以排除合并伤。股骨中段骨折可能合并股骨颈骨折，如果漏诊，可导致严重后果甚至死亡。(参见上文‘放射影像学和实验室检查’)
●尽管缺乏证据支持，但许多骨外科医生提倡使用皮肤牵引装置对伴或不伴神经血管损伤、对线良好的骨折进行制动。开放性骨折患者需接受抗生素治疗并预防性应用破伤风抗毒素；所有患者均应接受适当镇痛。如果发现神经血管损伤迹象，肢体应在给予镇痛后复位。(参见上文‘初始处理’)
●所有股骨中段骨折都应请骨科会诊。绝大部分这类骨折应行手术治疗，因为手术治疗的愈合率高、并发症发生率低，并且具有早期稳定骨折(可降低并发症发生率和死亡率)的优势。
●早期确定性手术修复可以改善单纯股骨中段骨折或仅有轻微合并伤患者的结局。对于有严重合并伤的创伤患者，早期确定性修复可能会增加并发症，因此延期手术可能是最好的处理方法。(参见上文‘确定性治疗’)
●总的来说，股骨中段骨折的并发症发生率较低。最常见的并发症包括感染、骨折愈合异常和疼痛。相对少见的并发症包括出血、神经血管损伤、骨筋膜室综合征、再次骨折和内固定失败。罕见但危及生命的并发症更常发生于多发性创伤患者，包括死亡、多器官衰竭和通常由急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和肺栓塞或脂肪栓塞导致的呼吸系统并发症。(参见上文‘并发症’)
●康复训练应尽早开始，许多患者在麻醉恢复后不久即开始。年轻患者经早期积极物理治疗后，在短短6个月内就能恢复基线功能。年龄较大的患者肌肉力量和功能恢复可能需要12-24个月。(参见上文‘康复’和‘随访和恢复运动’)
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