三甲
腘窝(Baker)囊肿
引言腘窝滑膜囊肿也称Baker囊肿，是成人和儿童的一种常见疾病[1,2]。腘窝囊肿表现为腓肠肌-半膜肌滑囊增大造成的腘窝内肿胀，该滑囊位于膝关节后方中皱褶线稍远端的腘窝内侧腓肠肌和半膜肌之间[3]。
成人腘窝囊肿通常继发于退行性或炎性关节病或关节损伤，其通常与邻近的膝关节间隙相通，尤其是在有膝关节病变的较老年患者中。交通性囊肿含有滑液。儿童腘窝囊肿通常是原发性疾病，直接起源于腓肠肌-半膜肌滑囊，不与关节间隙相通。(参见下文‘儿童腘窝囊肿’)
本文将总结腘窝囊肿的流行病学、发病机制、临床特征、诊断和处理。膝关节疼痛的临床和影像学评估详见其他专题。(参见“成人未分类膝关节疼痛的评估”和“膝关节滑囊炎”和“成人膝关节急性疼痛的影像学评估”和“成人膝关节慢性疼痛的影像学评估”和“儿童和骨骼发育不成熟青少年的急性膝关节疼痛和损伤”和“儿童或骨骼不成熟青少年慢性膝关节疼痛/损伤的诊断评估”)
流行病学多数腘窝囊肿没有症状，在因其他原因行影像学检查时偶然发现，其倾向于发生在35-70岁的成人中[4]。
一般而言，腘窝囊肿的患病率因使用的影像学技术、患者人群的年龄和/或囊肿是原发性还是继发性而变化。
使用磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)时，腘窝囊肿在疑似关节内紊乱或骨关节炎(osteoarthritis, OA)成人中的患病率为5%-40%[5-8]；而使用关节造影术时，其在类似人群中的患病率为23%-32%[9]。其患病率随着患者年龄增长而增加，可能的原因是膝关节/滑囊相通的发生率随年龄增加[10]。患病率没有一致的性别差异。
病理生理学有若干因素可导致多数腘窝囊肿的发生和持续存在：
●关节-囊肿相通，已通过尸体解剖、关节镜检查和直接向这些结构注入染料得到证实[2]。
●膝关节间隙和囊肿间存在瓣膜样效应，此效应受膝关节屈伸时腓肠肌-半膜肌改变的控制。这有助于滑液滞留在腘窝内[11]。该通道在膝关节屈曲时开放，而膝关节伸展时腓肠肌-半膜肌紧张则使其关闭。
●膝关节部分屈曲时关节腔内为负压(-6mmHg)，而伸展时为正压(16mmHg)。这些压力改变有助于引导滑液在膝关节屈曲时从髌上囊流向膝关节，并在伸展时流入囊肿内[11]。滑囊内压在膝关节伸展时超过膝关节内压，但上述瓣膜样效应会阻碍滑液向关节内流动。
●由肌肉收缩相关滑囊反复微小创伤引起的腓肠肌-半膜肌滑囊增大。
●关节囊疝入腘窝[2,6]。
危险因素成人发生腘窝囊肿的危险因素包括创伤史(在约1/3的患者中观察到)或合并关节病的病史(约见于2/3的患者)[5]。最常见的膝关节疾病包括：骨关节炎、类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)和半月板撕裂。在骨关节炎患者中出现的腘窝囊肿与影像学上关节炎的严重程度之间没有关联[8]。腘窝囊肿还可见于其他关节病，如感染性关节炎或色素沉着绒毛结节性滑膜炎。
临床特征腘窝囊肿的临床特征受多种因素的影响，包括囊肿大小、相关关节病变以及是否存在囊肿破裂或扩展等并发症。多数囊肿较小、无症状、体格检查时不明显，仅在因不相关的关节症状进行影像学检查时发现[2]。
如果存在症状，常见的症状和体征包括：膝关节后方疼痛、膝关节僵硬、膝关节后方肿胀或存在肿块(尤其是膝关节伸展时)。患者通常诉长时间站立以及膝关节过屈时出现不适，活动可能加重症状和肿胀。
也可能出现主要由相关膝关节病引起的症状，如关节内紊乱引起的关节不稳定，或炎性关节炎或骨关节炎导致的关节疼痛。部分患者中这些是出现的主要或唯一症状。腘窝囊肿的表现和临床特征不随基础病变或相关疾病而变化。
并发症—腘窝囊肿可能增大、形成夹层和/或破裂，导致邻近结构受压以及一系列可能类似于静脉血栓形成(血栓性静脉炎)的症状和体征[12]。腘窝囊肿的严重并发症包括：假性血栓性静脉炎、腿部缺血、神经卡压和筋膜室综合征[13,14]。这些事件不常见，但缺乏准确评估其发生率的数据。虽然急性疼痛常在数日内消退，但由于囊肿占位，肿胀可能一直存在，造成膝关节屈曲持续受限。
增大—质地柔软的囊肿增大进入小腿(形成夹层囊肿)可能引起红斑、远端水肿及Homans征阳性，类似于下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)的表现[12,15]。(参见“非妊娠成人疑似下肢深静脉血栓形成的临床表现和诊断”)
腘窝内囊肿的增大(与囊肿形成夹层或破裂无关)可能压迫邻近静脉，引起静脉阻塞造成的小腿和踝关节肿胀。时间顺序上，可能在水肿出现前观察到囊肿，这提示肿胀或许与囊肿有关而不是与血栓形成有关。
破裂—囊肿破裂时，则会出现类似于血栓形成或肌肉撕裂的重度疼痛，并伴有小腿皮温升高、压痛和红斑。囊肿破裂还可能导致瘀斑，可能累及从腘窝至踝关节的小腿后侧[16]。内踝以下可能出现瘀斑区域，称为“新月征”。在某些情况下，囊肿破裂可能向上蔓延至大腿或向下至小腿前外侧[2]。囊肿破裂也可能更无痛，表现为小腿和踝关节肿胀而没有太多疼痛。腘窝囊肿破裂可在没有已知关节病或无任何膝关节肿胀或疼痛既往史的情况下发生，有时在剧烈运动后发生[17]。
相关并发症—可能见于囊肿形成夹层或破裂的罕见并发症包括：胫后神经卡压(引起小腿后侧疼痛和足跟麻木)、前筋膜室综合征(引起足下垂和小腿前外侧肿胀)、后筋膜室综合征(引起小腿肿胀伴足趾被动伸展时疼痛加重、足底感觉消退和足趾无力)和腘动脉闭塞(引起腿部缺血)[12,15,18]。
诊断对于存在腘窝肿块的患者，通常可以仅根据体格检查结果诊断腘窝囊肿。影像学检查可在部分患者中进行，尤其是诊断不确定或怀疑其他疾病时。但通常无需进行影像学检查。
体格检查—若发现腘窝内侧有包块，站立位膝关节完全伸直时最为明显，我们诊断Baker囊肿。膝关节屈曲至45°时，由于囊肿张力减小，肿物变软或消失，称为Foucher征[19]。还应让患者在仰卧时完成膝关节从完全伸直到至少屈曲90°的动作来检查膝关节，以证实这些表现并充分检查膝关节有无相关病变。
影像学检查—如果体格检查不能明确诊断或怀疑其他疾病，则应进行影像学检查，通常是X线平片和超声检查(影像 1)。这类临床情况可能包括：体格检查难以区分囊性与实性肿块、关节活动范围无明显变化、膝关节外侧肿块以及无膝关节病变。X线平片可发现可能与膝关节疼痛有关的其他相关异常病变，如骨质坏死或骨关节炎引起的明显软骨变窄。如果临床表现提示血管或神经损害，或者可能为血栓性静脉炎，也需要进行影像学检查。
我们采取以下方法来显示病变：
●我们建议使用膝部超声检查和X线平片作为初始影像学检查方法。这些方法是非侵入性的且容易获得，还能提供补充信息。
超声检查很容易发现囊肿(通常是充满液体的腔)，并且能显示囊肿的大小和范围以及与邻近软组织结构的关系。超声检查的其他优势包括：无电离辐射，以及诊所开展越来越普遍。小至1-2cm的囊肿也很容易显示(影像 2)[20]。超声检查还能鉴别腘窝囊肿与腘动脉瘤、腱鞘囊肿或其他腘窝肿块。超声检查显示囊肿为无回声肿块，其内可能含有强回声碎片或分隔(影像 3)[21]。
尽管膝关节X线平片显示囊肿本身方面的优势有限，但其能显示可能与囊肿有关的关节或骨异常。可能观察到软组织肿块(囊肿)或关节积液，尤其是在侧位片上[1,2]。
●若患者可能有血栓性静脉炎或囊肿相关“假性血栓性静脉炎”综合征，我们使用超声检查，可显示囊肿增大、夹层或破裂(影像 4)，还可显示静脉循环，并且超声检查结果与静脉造影的相关性良好[22]。超声检查可能无法区分囊肿夹层与破裂，但这类异常如果存在，则通常都可发现[12]。少数情况下，超声可能无法显示完全性囊肿破裂，这时可能需要其他检查，如MRI(影像 5)。(参见“非妊娠成人疑似下肢深静脉血栓形成的临床表现和诊断”)
●如果怀疑存在膝关节内紊乱且正在考虑实施手术，或者在进行超声检查后未能明确诊断，我们建议行膝部MRI检查。例如，如果超声检查发现腘窝肿块内含实性成分，或者如果需要更清析的肿块图像，我们进行对比增强MRI来鉴别伴有碎片的腘窝囊肿与肿瘤。MRI可以提供腘窝、囊肿和相关结构的高质量图像，还可确定超声检查无法明确的膝关节内病变，如半月板或韧带损伤，也不会让患者暴露于电离辐射。MRI上，囊肿在T2加权短T1反转恢复(short T1 inversion recovery, STIR)和质子密度序列上显示为高信号(影像 6)。(参见下文‘鉴别诊断’)
MRI比其他影像学检查可更好显示软组织对比和多平面成像；因此，如果超声检查和X线平片后需进一步检查以证实病变为囊性，评估病变与关节和周围组织的解剖关系，或识别关节内病变，MRI是首选[23]。
●其他很少用于检查或显示腘窝囊肿特征的影像学检查技术包括关节造影术和计算机断层扫描(computerized tomography, CT)[2,21,24]。我们倾向于选择上文介绍的影像学检查技术。
仅在关节造影术引起的关节扩张以及正常交通性滑囊情况下发生的囊肿不被视为真性腘窝囊肿[25]。
鉴别诊断很多疾病与Baker囊肿的临床特征相似，主要包括：
●DVT
●囊性肿块，包括滑膜囊肿和腱鞘囊肿
●实性肿块，包括肉瘤和淋巴瘤
●腘动脉瘤
鉴别腘窝囊肿引起的假性血栓性静脉炎的不常见症状与真性DVT引起的症状尤为重要。
DVT—仅根据临床表现可能难以区分DVT与Baker囊肿明显增大、夹层或破裂引起的“假性血栓性静脉炎”。两者均可能引起肿胀、皮温升高、压痛和Homan征阳性。囊肿增大或破裂也可能导致静脉受压以及囊肿伴DVT的风险增加。(参见上文‘并发症’)
支持诊断为假性血栓性静脉炎而非DVT的临床发现包括检查发现存在膝部疼痛和肿胀、炎性关节病或其他膝关节病变、膝关节积液，以及不存在索状物或深静脉压痛[2,12]。通常可以使用超声检查来识别囊肿(如果存在的话)以及评估可能的静脉疾病，从而区分假性血栓性静脉炎与DVT。由于诊断DVT的特异性技术与仅用于评估腘窝囊肿的技术不同，检查前应与放射科医师回顾诊断注意事项。(参见上文‘影像学检查’和“非妊娠成人疑似下肢深静脉血栓形成的临床表现和诊断”)
其他囊性肿块—其他一些囊性肿块可能发生于膝关节周围并向后延伸而类似于Baker囊肿，包括：腱鞘囊肿、半月板囊肿、鹅足滑囊炎、胫侧副韧带滑囊炎和膝交叉韧带囊肿[21]。这些囊肿不能在腓肠肌肌腱与半腱肌肌腱间延伸，可借此特征在超声图像上与腘窝囊肿相鉴别。如果超声检查发现腘窝肿块内有实性成分，对比增强MRI可能有助于鉴别肿瘤与伴有碎片的腘窝囊肿。(参见“腕和手部腱鞘囊肿”，关于‘腱鞘囊肿的描述’一节和“成人膝关节慢性疼痛的影像学评估”，关于‘滑囊炎和囊肿’一节)
肿瘤—腘窝内散在性肿块(如脂肪瘤、脂肪肉瘤或其他实性肿瘤)并不常见，但常常可以使用超声或其他影像学检查技术将其与腘窝囊肿鉴别。对于超声检查发现实性成分的患者，如果需要更清晰的肿块图像，我们可以使用对比增强MRI来区分实性肿瘤包块与伴碎片的腘窝囊肿。Foucher征(膝关节屈曲时腘窝囊肿变软和/或变小)阳性符合Baker囊肿的诊断，但不具特异性。(参见上文‘体格检查’和“成人膝部肿瘤的影像学评估”)
色素沉着绒毛结节性滑膜炎是腘窝肿块的罕见原因[26]。(参见“侵犯骨和软组织的各种良性病变(包括腱鞘巨细胞瘤)的抗肿瘤治疗”，关于‘腱鞘巨细胞瘤’一节)
腘动脉瘤—腘动脉瘤可能表现为腘窝肿块，但体格检查时往往发现搏动，超声或其他影像学检查可发现血管性结构。(参见“腘动脉瘤”)
处理有症状的腘窝囊肿的处理包括：治疗基础膝关节病(如果存在)、关节穿刺及受累关节的关节内注射糖皮质激素。治疗方法基于多项病例系列研究和临床经验[1,2,12,15,27-30]。
偶然发现的无症状囊肿无需治疗。我们需告知无症状囊肿患者囊肿在将来有较低的破裂风险。如果出现囊肿相关的症状，患者应返回医院；如果出现假性血栓性静脉炎综合征的症状和体征，患者应立即寻求进一步医疗救治。
一般措施—对于所有症状性囊肿患者，我们治疗所有可能存在的基础关节病，如骨关节炎、RA或半月板损伤等，这些疾病会引起滑液增加及囊肿增大。(参见“膝关节半月板损伤”，关于‘治疗’一节和“膝关节骨关节炎的治疗”和“骨关节炎管理概述”和“中至重度膝关节骨关节炎的治疗”)
初始治疗—我们建议采取膝关节穿刺并向关节内注射糖皮质激素(如，曲安奈德40mg)治疗伴或不伴小腿受累的有症状、疼痛性囊肿成人患者，与用于治疗骨关节炎或RA的方法类似。多项病例系列研究观察到，在关节内注射后2日到1周的时间内，约2/3的患者囊肿明显缩小，不适明显缓解，这与我们的经验一致[2,20]。关节内糖皮质激素注射也可能对无关节积液的囊肿患者有效[2]。(参见“成人关节穿刺或注射：技术和指征”和“关节内和软组织注射：注射什么药物和以什么频率注射？”)
通过注射糖皮质激素来控制炎症可能减小关节腔与囊肿之间的压力差，从而改善症状并降低复发风险[2,12,15,27]。目前尚无比较糖皮质激素注射和其他治疗方法的随机试验。在一项非对照病例系列研究中，30例骨关节炎合并腘窝囊肿的患者接受关节内注射糖皮质激素治疗(曲安奈德40mg)，并在基线以及注射4周后进行超声评估，结果显示，所有患者的囊肿缩小，2例患者的囊肿完全消失[27]。
对于半月板撕裂或其他关节内紊乱的患者，我们也进行关节穿刺并注射糖皮质激素，可能在实施更确定性的操作前暂时缓解。(参见“膝关节半月板损伤”，关于‘治疗’一节)
囊肿并发症的治疗—对于可能存在囊肿并发症(如，假性血栓性静脉炎或者邻近血管结构或神经受压相关的综合征)的患者，我们进行诊断和治疗这类并发症所需的相应检查。
●对于存在由囊肿夹层或破裂引起假性血栓性静脉炎特征的患者，应该予以休息、抬高患肢和镇痛药治疗。我们也行关节穿刺和关节内注射糖皮质激素。(参见上文‘并发症’和‘增大’和‘破裂’)
●静脉回流受阻的处理见其他专题。(参见“非妊娠成人疑似下肢深静脉血栓形成的临床表现和诊断”)
●囊肿增大或破裂导致神经卡压的患者可能对关节内糖皮质激素注射有反应[28]。(参见上文‘相关并发症’和“下肢周围神经综合征概述”)
●急性筋膜室综合征患者需要立即手术评估。(参见“肢体急性骨筋膜室综合征”)
初始治疗无效的囊肿—对于初始关节穿刺术和关节内糖皮质激素注射无效的患者，应重新评估Baker囊肿的初步诊断，如果证实诊断，可能需要额外的治疗措施：
●腘窝囊肿诊断的准确性–应进行评估解剖结构和证实诊断的影像学检查，包括超声检查(如果尚未进行)和MRI(仅用于超声检查后仍无法确诊的患者)。(参见上文‘鉴别诊断’)
●持续性膝关节病变–半月板撕裂、其他关节内紊乱或持续性关节炎症的存在可能导致初始注射治疗无效、持续性关节积液或初步缓解后肿胀复发。对于这类患者，我们进行MRI以识别可能存在的基础膝关节病变。考虑手术切除囊肿前，应复行注射治疗，必要时，还可采取其他干预，例如关节镜下膝关节手术或更强效的药物干预，具体取决于基础膝关节疾病。(参见“膝关节半月板损伤”，关于‘治疗’一节)
●非交通性囊肿–对于因囊肿与关节腔不相通而对关节内注射治疗无反应的罕见成人患者，可以直接进行囊肿穿刺并注射糖皮质激素(参见下文‘直接囊肿穿刺、注射’)。未改善的症状性非交通性囊肿可能需要手术切除。
●无关节病变–无明显关节病变的患者可能不需手术切除。因此，对于持续存在症状或功能受损的患者，如果注射治疗无效或无法识别膝关节病变，应请骨外科会诊。(参见下文‘手术’)
直接囊肿穿刺、注射—对于关节内注射治疗无效的患者，可以进行超声引导下腘窝囊肿直接穿刺，然后注射糖皮质激素，由有该操作经验的临床医生实施(影像 7)[1,2,31]。存在非交通性囊肿的患者，可在手术切除前尝试该操作。
手术—极罕见情况下，尽管治疗了基础疾病也进行了关节内糖皮质激素注射，囊肿仍然存在疼痛和/或活动受限等症状，可能需要手术切除。手术切除一般应仅用于较保守干预措施治疗失败，以及可由囊肿引起的明显功能损害的情况。手术切除腘窝囊肿通常切口较长，其必须为术者提供广泛的视野以便于完全切除囊肿[1]。潜在风险包括腘窝内的切口愈合困难和囊肿复发。关节镜技术包括切除囊肿或修复关节囊和囊肿的交通来治疗关节内病变[29,30]。
预后多数腘窝囊肿不会引起症状或并发症。部分腘窝囊肿无需任何干预即可缓解，多数囊肿在治疗相关膝关节病变后缓解。糖皮质激素注射通常对内科治疗可控制的关节炎患者有利，但囊肿往往会在未充分治疗基础关节病变的患者中复发。手术切除不是根治性治疗，由于存在基础关节病变，囊肿可能在手术后复发[1]。
儿童腘窝囊肿儿童腘窝囊肿的一些特征与成人不同(图片 1)。儿童腘窝囊肿通常是原发性疾病，直接起源于腓肠肌-半膜肌滑囊，不与关节腔相通。相比之下，损伤引起关节内紊乱或炎性关节炎儿童发生的腘窝囊肿类似于成人腘窝囊肿[4,32-34]。
儿童腘窝囊肿的发病高峰为4-7岁[4]。使用超声检查时，腘窝囊肿的患病率在一项针对无症状儿童的研究中为2.4%，而在一组表现为膝关节积液的幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis, JIA)儿童中超过50%[32,33]。使用MRI检查时，腘窝囊肿的患病率在一项针对主要因膝关节疼痛转诊的儿童研究中为6.3%[34]。
儿童原发性囊肿通常无需治疗，多数儿童囊肿在未治疗的情况下完全缓解[35]。通常与骨外科医生协作处理这类儿童。
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●基础篇(参见“患者教育：Baker囊肿/腘窝囊肿(基础篇)”)
总结与推荐
●成人腘窝滑膜囊肿(Baker囊肿)常与基础关节病有关，如退行性或炎性关节炎或者关节损伤。腓肠肌-半膜肌滑囊增大则形成腘窝囊肿，该滑囊位于膝关节后方中皱褶线稍远端的腘窝内侧腓肠肌和半膜肌之间。
成人腘窝囊肿通常与邻近膝关节间隙相通。囊肿的发生和持续存在受后方关节囊和滑囊间交通(两者之间的压力差使滑液流向囊肿)以及膝关节间隙与囊肿间瓣膜样效应的影响。瓣膜样效应受膝关节屈伸时腓肠肌-半膜肌改变的控制，通过这种机制使滑液滞留于腘窝内。(参见上文‘病理生理学’和‘危险因素’)
●原发性囊肿是儿童腘窝囊肿的常见类型，直接起源于腓肠肌-半膜肌滑囊，但不与关节间隙相通。(参见上文‘引言’和‘流行病学’)
●膝关节后方疼痛、膝关节僵硬以及膝关节后肿胀或肿块是最常见的表现，但多数囊肿较小且无症状，仅偶然发现。囊肿通常在膝关节伸展时更明显。相关关节病的症状可能是主要或仅有症状。(参见上文‘临床特征’)
●多数症状性囊肿不引起严重并发症。然而，腘窝囊肿可能增大、形成夹层和/或破裂，导致邻近结构受压和一系列可能类似于静脉血栓形成的症状和体征，包括小腿疼痛、红斑、远端水肿及Homans征阳性，称为假性血栓性静脉炎。囊肿破裂也可能引起瘀斑，可能累及从腘窝至踝关节的小腿后侧。腘窝囊肿的不常见并发症包括腿部缺血、神经卡压和筋膜室综合征。(参见上文‘并发症’)
●对于腘窝肿胀但缺乏囊肿破裂或形成夹层的体征或症状的患者，通常根据体格检查结果来诊断腘窝囊肿。让患者在仰卧时完成膝关节从完全伸直到至少屈曲90°的动作来检查膝关节。肿块通常位于腘窝内侧，膝关节完全伸展时最明显，而膝关节屈曲至45°时可能变软或消失(Foucher征)，这是因为囊肿的张力减小。(参见上文‘诊断’和‘体格检查’)
●对于仅进行体格检查不能明确诊断的患者或临床表现符合假性血栓性静脉炎或者血管或神经损害的患者，我们使用膝部超声检查及X线平片作为初始影像学检查。如果疑有膝关节内紊乱且正考虑手术，或如果在超声检查后未能明确诊断，我们进行膝部MRI检查。(参见上文‘影像学检查’)
●鉴别诊断包括：出现小腿疼痛或肿胀的体征时，与深静脉血栓形成(DVT)相鉴别；其他囊性肿块，如腱鞘囊肿；实性肿瘤，如脂肪瘤和脂肪肉瘤；以及腘动脉瘤。如果临床上怀疑这些疾病，超声可将其中大多数与腘窝囊肿区分开来；如果超声检查在囊肿或肿块内发现实性成分，我们进行MRI检查。(参见上文‘鉴别诊断’)
●我们主要通过治疗与囊肿有关的基础关节内炎性或退行性病变来处理成人腘窝囊肿。如果常规治疗关节病变后囊肿仍疼痛，或者在更确定性的操作前先暂时缓解症状有益(例如，半月板撕裂患者)，我们建议膝关节内注射糖皮质激素(Grade 2C)。(参见上文‘处理’和‘初始治疗’)
●对于存在小腿症状的患者，我们进行影像学检查来排除DVT，通常是超声检查。我们对于偶然发现的无症状性腘窝囊肿不行特殊治疗，儿童原发性囊肿通常也无需特殊治疗。对于上述干预无效的症状性囊肿患者，在直接囊肿内注射或转诊行手术切除前，我们先评估诊断准确度或者排除持续性关节病变或非交通性囊肿。(参见上文‘处理’和‘初始治疗’和‘手术’)
参考文献
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Nakano KK. Entrapment neuropathy from Baker's cyst. JAMA 1978; 239:135.
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