维奈克拉能解决老年急性髓系白血病的治疗难题吗？

面对新药维奈克拉，我们需要冷静思考！

维奈克拉（venetoclax，Venclexta）是一种BCL-2抑制剂，是全球唯一获批上市的基于细胞凋亡机制开发的药物。在老年急性髓系白血病患者中，维奈克拉联合阿扎胞苷显示出强大的抗肿瘤活性和相当的安全性，提高了缓解率、延长了生存期，最常见的不良反应是发热性中性粒细胞减少症、肺炎、败血症和出血。研究显示：无法耐受强化疗的 AML患者使用维奈克拉达到完全缓解后接受持续治疗，中位生存时间可长达40.3个月。国际上被批准用于治疗：成人慢性淋巴细胞白血病(CLL)，小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)，成人急性髓系白血病(AML)。

2020年12月2日维奈克拉获得国家药品监督管理局附条件批准，与阿扎胞苷联合用于治疗因合并症不适合接受强诱导化疗，或者年龄75岁及以上的新诊断的成人AML患者，并于2021年2月正式全国开售。目前国内已有相当数量的患者从维奈克拉的应用中获益，老年AML的治疗前景似乎出现了一线曙光。但是，从全球范围内维奈克拉的临床研究报道以及国内的实践经验来看，我们还不能过分乐观，需要冷静下来、认真思考几个问题。

1.适应症有些粗放。

老年AML患者预后通常较差，主要有两方面原因：首先是“病”的因素，老年AML独特的疾病生物学特性，导致难治且易复发；其次是“人”的因素，患者本身的生物学特性决定其化疗耐受性差，进而影响疗效及生存。从维奈克拉的适应症可以发现并未对患者疾病生物学特性作出甄别，仅仅依据患者的耐受性。目前有研究提示对维奈克拉的治疗反应与白血病细胞的信号途径改变有关。

2.维奈克拉出现耐药怎么办？

这个问题部分也是延续第一个问题过来的。在唯可来国内上市前，已有患者接受过不同渠道品牌的维奈克拉治疗，的确显示出强大疗效，但也有相当比例患者后续治疗中出现耐药。目前的对策有的尝试通过不同作用机制靶向药物的组合、有的尝试提高维奈克拉的药物剂量、还有研究者提出与低剂量化疗交替的策略。

3.躲不开的价格魔咒。

在中国，唯可来（维奈克拉片）分为3种包装规格：10mg*14片/盒，价格为1008元/人民币；50mg*7片/盒，价格为1750元/人民币；100mg*14片/盒，价格为5625元/人民币。又有多少患者及家庭能够负担得起这样的治疗？

回答上述问题，可能需要多管齐下：①对既往患者做回顾分析，明确具有哪些遗传学改变（白血病生物学特点）的AML患者能从维奈克拉治疗中获益，②通过临床研究，明确怎样的治疗组合能减少耐药发生，③价格问题，没有办法。但是通过上述两个问题的解决，能够实现“把钱用在刀刃上”，也算是换个方式节省药费吧。