脊柱结核初治手术失败翻修策略

2019年全球1,000万人新发结核病，140万人因结核病死亡，46.5万人感染耐药结核 。中国新发病例数占全球8.4%，位列第三 。2019年接近50万人罹患耐利福平结核，其中78%为耐多药结核，中国耐药结核新发数量占全球14%，位列全球第二。脊柱结核占骨关节结核总数的50%。脊柱结核患者初次术后失败，需接受翻修手术。脊柱结核患者初次术后失败的临床表现：内固定失效、假关节形成、后凸畸形、脊髓神经损害、窦道/脓肿。此类患者合并症多：其它部位结核、贫血、低蛋白血症、免疫抑制状态等。

典型病例一 颈椎结核翻修手术（女性，59岁）

外院初次手术：颈椎前路ACCF+颈椎后路椎板减压、椎弓根螺钉内固定术。后1年窦道、内植物松动移位、颈椎后凸、脊髓功能ASIA分级D

入院后颅骨牵引7kg 牵引前 牵引后

取出后路内固定 取出前路内固定

翻修术后1周

翻修术后2年半，植骨融合良好

翻修术后2年半颈椎活动范围满意

典型病例二 颈椎结核翻修手术 （男性，38岁）

外院初次手术：颈椎前路病灶清除植骨融合内固定术，术后半年（内固定松动移位、颈椎后凸、脊髓功能ASIA分级E）

翻修术后1周 翻修术后2年3个月取出后路内固定，植骨融合良好

典型病例三 胸椎结核翻修手术 （男性，41岁）

外院初次手术：肋横突入路病灶清除植骨融合内固定术，术后2年（内固定断裂、钛笼移位、后凸畸形、脊髓功能ASIA分级D）

翻修手术：肋横突入路病灶清除、取髂骨植骨融合、内固定翻修术

翻修术后5个月，腰背痛改善，行走自如，左下肢肌力恢复至V级，后凸Cobb角=14.6°

典型病例四 胸椎结核翻修手术 （女性，51岁）

外院初次手术：胸椎结核后路病灶清除植骨融合内固定术，术后2年内植物失效、后凸畸形伴背痛

翻修术后1周

典型病例五 胸腰段结核翻修手术 （女性，58岁）

初次手术：胸12、腰1椎体结核后路病灶清除钛笼植骨融合内固定术，术后9个月内植物失效、窦道形成、后凸畸形

翻修术后半年

典型病例六 腰椎结核前路术后翻修手术 （男性，26岁）

初次手术：腹膜后入路病灶清除植骨融合内固定术，术后2年内植物失效、假关节形成、窦道形成

前后路联合病灶清除、取髂骨植骨融合、内固定翻修术2年，植骨完全融合

典型病例七 腰椎结核前路术后翻修手术（男性，34岁）

外院初次手术：腹膜后入路病灶清除植骨融合内固定术，术后2年内植物松动、假关节形成、窦道

术中取出前方内固定 翻修术后3年，植骨完全融合

典型病例八 腰椎结核后路术后翻修手术 （女性，42岁）

前后路联合病灶清除、取髂骨植骨融合、内固定翻修术后1年，植骨完全融合

典型病例九 腰椎结核后路术后翻修手术 （男性，74岁）

初次手术：腰椎后路病灶清除植骨融合内固定术，术后1年植骨不融合、椎管内脓肿、马尾综合征

后路内固定翻修，前路微创OLIF通道下取出椎间融合器，植骨融合

讨论

一、 初次术后失败原因分析包括：1、内固定方式不合理；2、病灶清除不彻底、植骨不充分；3、化疗不规律；4、耐药结核；5、其它原因。

二、 翻修手术入路选择策略，基于初次入路、脊髓神经压迫位置、骨破坏程度、内固定情况、一般情况选择

1、 对于腰椎结核，如果后方固定松动，翻修手术选择前后路联合，否则采用前路（可OLIF通道下完成）

2、 对于胸椎结核，如果后方固定松动，翻修手术选择前后联合路，否则采用前路

3、 对于颈椎结核，翻修手术选择前后路联合

三、 植骨融合策略

1、彻底病灶清除（死骨、脓肿、肉芽组织、移位钛笼、吸收的植骨块）

2、良好的植骨床处理，三面皮质髂骨块

3、窦道并非必须切除

四、内固定翻修策略

1、 如果初次手术采用前路内固定，翻修手术时一般已经松动，需要取出内固定，改为后路内固定

2、 如果初次手术采用后路内固定，翻修手术时内固定松动，需要延长内固定节段，没有松动，可以保留

3、 内固定跨越节段不要过长，CoCrMo棒或卫星棒可用于强化固定强度