谨慎处理来源不明的囊肿

作者：章建全

日前，有一位旅居北海道的上海籍女士来到上海国际医学中心章建全超微创医疗基地就医。根据北海道医疗机构提供的诊断信息，在该女士左上腹部发现了一枚大小已逾9cm的囊性病灶，患者自身出现少食即有饱胀感现象。左上腹部集聚了脾脏、胃、胰腺尾部、左肾、左肾上腺、结肠脾曲，这个囊肿犹如一个成人拳头塞在这拥挤的空间里，难免会挤压和干扰周围“邻居”。

超声影像检查发现，该患者的囊肿囊壁薄，内表面光滑，未见赘生物；囊液透声极佳，无出血或化脓样改变（图1、2）。

但是在追溯囊肿的来源时却发现，囊肿与左侧肾脏、脾脏、胰腺尾部均紧密相邻，呼吸运动试验显示囊肿与肾脏、脾脏均有轻度的不同步运动，也不具备胰腺囊肿的典型表现。可是，北海道方面的CT检查报告中提出了胰腺来源的可能性，有待进一步证实（图3）。

然而，面对为寻求微创治疗长途跋涉而来的患者，我们又该如何去处置呢？

为此，我们团队召开了很少为囊肿召开的术前讨论会，大家各抒己见，自由畅表。讨论的焦点集中在：一、囊肿的来源如何证实；二、囊肿是否有潜在的恶性可能；三、是否可以实施超声引导下囊肿抽液联合硬化治疗（图4、5）。

通常超声、CT或MRI检查可以确定绝大多数囊肿的来源，像这种似乎与谁都沾边又与谁关系都不深的情况，确实是影像诊断的难题。针对这例患者的囊肿，我们首先需要排除它与胰管或尿路的潜在关系，其次是要排除恶性的潜在可能。因为硬化治疗均不适合恶性的囊肿以及与胰管或尿路相通的囊肿。

囊腔内超声造影是超声引导下囊肿硬化治疗时极为便捷的快速鉴别诊断方法，只需要极微量的超声造影剂即可快速判断造影剂是否从囊腔内进入胰管或尿路，操作结果表明该囊肿腔是完全独立封闭的，与胰管和尿路无关（图6）。

为了更加慎重起见，我们还对患者的囊肿液送检了淀粉酶。在绝大多数医院的检验科，用于检测淀粉酶的标本类型中只有血液、尿液、唾液，而不包括囊肿液，检验师们便用尿液淀粉酶的正常值范围（100-1200U/L）作为替代参考，40分钟后检测结果显示囊液内淀粉酶测值为41 U/L（图7）

可以确定囊肿液的来源不是尿液和胰液（其内淀粉酶正常值范围远高于尿液）。

该患者囊肿液一经“见光”便令人感觉它不寻常，它呈浓浓的草绿色、浑浊、泡沫丰富，和绝大多数脾囊肿、肾囊肿清亮、无色或淡黄色的囊液外观明显不同（图8）。

尽管超声影像上它与肾囊肿、脾囊肿等常见声像特征并无二致，但是这样的外观强烈提示对囊肿液进行脱落细胞学检查必不可少。2小时候细胞学检查结果提示囊液标本内仅见少量吞噬细胞及血细胞，未见恶性证据（图9）。

至此，实施超声引导下囊肿抽液联合硬化治疗的依据已经比较充分。

囊肿是较为常见的疾病，可以发生于全身大多数组织或器官（目前尚未见到过心肌囊肿）。超声引导下囊肿抽液联合硬化治疗是十分可靠的超微创治疗手段，临床应用十分普及。在错综复杂的疾病面前，再成熟的技术也需要谨慎使用。常言道，常在河边站哪有不湿鞋？为了将这项技术安全地用好，造福囊肿患者，还真得常怀“别湿鞋”的警惕与谨慎。

在使用常规技术诊疗常见疾病时“翻船”，多见于过于轻视和过于僵化。始终牢记患者的安全第一，拿得起，放得下，方显医者智慧！