克罗恩病的诊断有多难？如何诊断？

一、概述

克罗恩病（Crohn’s disease，CD）是一种病因不明的消化道慢性炎性肉芽肿性疾病，从口腔至肛门的各段消化道均可受累，多见于回肠末端和邻近结肠。病灶多为纵行溃疡，呈节段性或跳跃性分布，病变累及消化道全层可致肠壁变厚、肠腔狭窄、肠道穿透。和溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis，UC）两者统称为炎症性肠病（IBD）。近十年来，我国CD的发病率呈明显上升趋势。CD可见于任何年龄段，发病高峰为15~25岁，40岁前发病者超过80%，也可见于儿童或老年，男女发病率没有明显差异。

二、病因

CD的病因尚不完全清楚，目前认为是由多因素相互作用所致，主要包括：环境因素、遗传因素、感染与肠道菌群、免疫因素等。可概括为：环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌群参与下，启动肠道异常免疫应答，最终引起免疫损伤和炎症过程，可能因为免疫调节紊乱和（或）特异抗原的持续刺激，免疫炎症反应表现为过度且难以自限。

三、临床表现

CD的主要症状为腹痛、腹泻、体重下降。大多数患者起病隐匿，进展缓慢，病程多呈慢性，活动期与缓解期交替，迁延不愈，并且有终身复发倾向。少数患者起病较急，可有急腹症表现，易与肠梗阻或急性阑尾炎混淆。部分患者无辜的被做了手术，手术之后才发现原来患有CD。

1. 消化系统症状：腹痛、腹泻、便血等

CD的消化道表现主要有腹痛和腹泻，可有便血，腹痛多见于右下腹或脐周，呈间歇性发作，常为痉挛性腹痛，进食后症状加重，排便或排气后可缓解。腹泻在病程的早期间歇性发作，后期可转为持续性。大便多为糊状便，一般无肉眼脓血。病变累及乙状结肠或直肠、肛门时，可有里急后重症状和黏液脓血便。上消化道受累者可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等症状。

2. 全身症状：发热、乏力、贫血、低蛋白血症、体重减轻等

多数患者发热为间歇性低热或中度热，少数出现弛张高热伴毒血症，少部分患者以发热为主要症状，甚至长期不明原因发热后才出现消化道症状。因营养吸收障碍，CD患者营养不良很常见，青少年患者可见生长发育迟缓。

3. 肠外表现：

（1）皮肤粘膜表现：口腔溃疡、结节性红斑、坏疽性脓皮病。

（2）关节损害：外周关节炎、 脊柱关节炎、 强直性脊柱炎等。

（3） 眼部病变：虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等。

（4） 肝胆疾病：慢性肝炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎等。

（5） 血栓栓塞性疾病。

4. 并发症：

常见的并发症有瘘管、腹腔脓肿、肠腔狭窄和肠梗阻、肛周病变（肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等），较少见的有消化道大出血、肠穿孔，病程长者可发生癌变。

四、检查

1. 实验室检查

（1）粪便检查： 便潜血阳性，可见红细胞、白细胞，大便培养无致病菌。

（2）血液检查： 急性期白细胞总数及中性粒细胞增多，贫血，C反应蛋白升高，血沉增快，粪便钙卫蛋白升高。

（3）免疫学检查： 部分抗酿酒酵母菌抗体（ASCA）或抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性。

2．肠镜检查

消化道内镜检查（结肠镜、胶囊内镜、双气囊小肠镜、胃镜）和病理组织活检是诊断CD的重要依据。

早期CD内镜下表现为阿弗他溃疡，随着疾病进展，溃疡可逐渐增大加深，彼此融合形成纵行溃疡。CD病变内镜下多为非连续改变，病变间黏膜可完全正常。其他常见内镜下表现为卵石征、肠壁增厚伴不同程度狭窄、团簇样息肉增生等。少见直肠受累和（或）瘘管开口，环周及连续的病变。

3. 影像学检查

（1） CTE/MRE：是评估小肠炎性病变的标准影像学检查，该检查可反映肠壁的炎症改变、病变分布的部位和范围、狭窄的存在及其可能的性质（炎症活动性或纤维性狭窄）、肠腔外并发症，如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等。活动期CD典型的CTE表现为肠壁明显增厚 （≥4 mm）；肠黏膜明显强化伴有肠壁分层改变，黏膜内环和浆膜外环明显强化，呈"靶症"或"双晕征"；肠系膜血管增多、扩张、扭曲，呈"木梳征"；相应系膜脂肪密度增高、模糊；肠系膜淋巴结肿大等。

（2）超声检查：可以诊断早期腹腔脓肿及发现病变的肠段，操作较其他方式更加方便。CD的主要超声表现为肠壁增厚（≥4 mm）；回声减低，正常肠壁层次结构模糊或消失；受累肠管僵硬，结肠袋消失；透壁炎症时可见周围脂肪层回声增强，即脂肪爬行征；肠壁血流信号较正常增多；内瘘、窦道、脓肿和肠腔狭窄；其他常见表现有炎性息肉、肠系膜淋巴结肿大等。

4．粘膜病理检查：

（1）大体病理特点：

①节段性或者局灶性病变；②融合的纵行线性溃疡；③卵石样外观，瘘管形成；④肠系膜脂肪包绕病灶；⑤肠壁增厚和肠腔狭窄等特征。

（2）光学显微镜下特点：

①透壁性（transmural）炎；②聚集性炎症分布，透壁性淋巴细胞增生；③黏膜下层增厚（由于纤维化-纤维肌组织破坏和炎症、水肿造成）；④裂沟（裂隙状溃疡，fissures）；⑤非干酪样肉芽肿（包括淋巴结）；⑥肠道神经系统的异常（黏膜下神经纤维增生和神经节炎，肌间神经纤维增生）；

⑦相对比较正常的上皮-黏液分泌保存（杯状细胞通常正常）。

内镜下黏膜活检的诊断：局灶性的慢性炎症、局灶性隐窝结构异常和非干酪样肉芽肿是公认最重要的在结肠内镜活检标本上诊断CD的光学显微镜下特点。

病理诊断：CD的病理学诊断通常要求观察到3种以上特征性表现（无肉芽肿时）或观察到非干酪样肉芽肿和另一种特征性光学显微镜下表现，同时需要排除肠结核等。

相比内镜下活检标本，手术切除标本可观察到更多的病变，诊断价值更高。

五、诊断

CD缺乏诊断的金标准，需结合临床表现、实验室检查、内镜检查、影像学检查和组织病理学检查进行综合分析并密切随访。

（1）临床疑诊

具有腹痛、腹泻、体重减轻等典型临床症状，特别是年轻患者，要考虑本病的可能，如伴肠外表现和（或）肛周病变则高度疑为CD，需安排进一步检查。

（2）临床拟诊

在临床疑诊的基础上同时具备结肠镜或小肠镜特征以及影像学（CTE/MRE）特征者。

（3）临床诊断

在临床拟诊的基础上再加上活检提示CD的特征性改变且能排除肠结核，可做出临床诊断。

（4）病理确诊

如有手术切除标本（包括切除肠段及病变附近淋巴结），可根据标准做出病理确诊。

（5）临床确诊

对无病理确诊的临床诊断病例随访6～12个月以上，根据对治疗的反应及病情变化判断，对于符合CD自然病程者可做出临床确诊。

六、鉴别诊断

与CD相鉴别最困难的疾病是肠结核，鉴别不清但倾向于肠结核时，应按肠结核进行诊断性治疗8-12周，再行鉴别。肠白塞病系统表现不典型者的鉴别亦会相当困难。其他需要鉴别的疾病还有感染性肠炎（如HIV相关肠炎、血吸虫病、阿米巴肠病、耶尔森菌感染、空肠弯曲菌感染、C.diff感染、CMV感染等）、缺血性结肠炎、放射性肠炎、药物性（如NSAID）肠病、嗜酸粒细胞性肠炎、溃疡性结肠炎、肠道恶性淋巴瘤、憩室炎等。

七、临床类型

按发病年龄可分为A1（≤16岁）、A2（17-40岁）及A3（>40岁）；

按病变部位可分为L1（回末型）、L2（结肠型）、（回结肠型）及L4（上消化道型）；

按疾病行为可分为B1（非狭窄非穿通型）、B2（狭窄型）及B3（穿通型）；

按疾病活动度可分为缓解型、活动期（轻型、中型、重型）。