肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤，根据受伤机制分为伸直型（90%以上）和屈曲型（2%-10%）。根据骨折移位程度，Gartland将伸直型的肱骨髁上骨折分为4型。I型损伤通常是无移位的横行骨折，不会出现神经、血管损伤的表现。II型为轻度移位，通常需要进行复位。III型通常为斜行骨折合并严重的移位和旋转。IV型骨折：IV型骨折由于骨膜广泛撕裂，失去支撑，在屈曲和伸直状态下均不稳定。

(1) I型骨折

I型骨折使用肘托将肘关节固定于屈曲60到90度的位置即可。不应将肘关节屈曲大于90度。MAPES和HENNRIKUS等使用超声检查肱骨髁上骨折患儿的肱动脉，发现随着前臂旋后和屈曲增大，肱动脉的血流逐渐减少。在进行肘托固定前，需要检查桡动脉波动情况，确保毛细血管充盈良好。固定3到7天后，拍摄X线片，观察骨折情况，并与骨折复位前的X线片进行对比。

主要观察:1.AHL线与肱骨小头的相对位置；2.BAUMANN角度大于10度或者与对侧相等；3.鹰嘴窝完整。

如果出现移位加重，骨折远端伸直增加，AHL线位于肱骨小头前方，此时可能需要进行闭合复位+经皮克氏针固定。肱骨髁上骨折的支具固定时间为3到4周。去掉支具后无需进行理疗，患儿逐步进行功能锻炼，一般去掉支具后4到6周，肘关节活动范围和力量逐渐恢复。

(2)II型骨折

II型骨折的主要特点为后方皮质连续性尚可，骨折远端以后方皮质连接为铰链进行活动。因此，此类骨折的稳定性好，可以考虑闭合复位。但在此类骨折中，需要重点注意软组织的损伤，软组织的损伤对于治疗方案的选择十分重要。

进行克氏针固定的指征包括：严重肿胀，屈曲后脉搏减弱，无神经血管损伤，成角过大，同侧肢体合并损伤。

对于II型肱骨髁上骨折的治疗，其治疗方法是与儿童年龄相关的，而不是一成不变的。肱骨远端生长占肱骨总长的20%。在1岁时，肱骨增长10CM;2岁长6CM;3岁长5CM;4岁长3.5CM;5岁长5CM。对于学龄前儿童(小于3岁)，如果非手术治疗后，AHL线没有通过肱骨小头，该结果也是可以接受的。但是对于一个8岁的儿童，则需要较为严格的复位和固定，以避免畸形愈合。

(3)III型骨折

此型骨折中，骨折后方皮质断裂，完全移位。如果患儿上肢处于极度屈曲或者伸直位，可以轻柔地将患肢置于屈曲30度位置，以减轻血管损伤和筋膜间室压力。此类骨折中，肱骨骨膜一般部分撕裂，骨折块之间无皮质骨连接，软组织损伤严重，因此术前需要仔细评估血管神经状态。如果远端血供不好或者筋膜间室压力增大，则需要急诊进行复位和固定处理。目前，对于III型骨折的共识是采用开放复位+克氏针固定。不建议采用石膏固定，因为III型骨折，软组织肿胀严重，容易诱发骨筋膜室综合征。在III型骨折中，存在一种特殊的骨折类型，即内侧柱塌陷。在内侧柱塌陷时，骨折块远端无明显移位，但是需要进行开放复位内固定。因为内侧柱塌陷会导致远期出现肘内翻畸形。

(4)IV型骨折

在IV型骨折中，骨膜广泛撕裂，远端极其不稳定，需要进行开放复位+克氏针固定。LEITCH推荐的手术方法为：1.在骨折远端打入两枚克氏针;2.手法复位，透视正位确定复位;3.保持复位，旋转透视机至侧位;4.在冠状面上复位骨折;5.固定骨折近端。

术后管理

1、监测生命体征：术后予心电监护监测脉搏、呼吸、血压、血氧、必要时给予氧气低流量吸入，注意观察术后体温变化情况。

2、伤口护理：术后严密观察伤口敷料有无渗出，保持敷料清洁干燥，适当应用抗生素补液抗炎治疗。

3、病情观察：严密观察患肢末梢血运循环情况及手的感觉运动功能、桡动脉搏动情况，如出现异常应立即做相应处理。

4、疼痛护理：疼痛常由骨骼损伤、软组织肿胀、外固定物过紧、感染等引起，严重的疼痛还应考虑骨筋膜室综合征所致。在临床护理中应注意观察患肢肿胀、皮肤温度、肢端血液循环、患肢远端活动情况，注意外固定效果及肢体摆放位置等，如有异常及时纠正。要注意石膏松紧度是否合适。对于一切引起疼痛的治疗，动作应轻柔，尽量避免给患儿造成痛苦。必要时可以使用水杨酸类和NSAID类的镇痛药物进行治疗，使疼痛减低。

5、患肢护理：抬高患肢以利于静脉血液回流，减轻肿胀，注意石膏托的松紧度是否合适。过紧就有压迫性疼痛、麻木、远端手指发生肿胀、青紫；过松则达不到固定目的。夏天注意通风及室温调节，防止出汗过多引起皮肤发炎。并注意防止蚊虫钻入，天冷时注意患肢保暖。保持石膏清洁，不要碰坏和污染石膏。观察和检查石膏边缘及未包石膏的骨突部位有无红肿、摩擦伤等早期压疮症状。

6、功能锻炼：首先要向患儿及家长讲明功能锻炼的重要性，使患儿和家长对功能锻炼有正确的认识，从而能够更好地配合。

（1）术后当日麻醉醒后即可做握拳、手指屈伸活动的练习，每天坚持练习握拳活动；第二天增加腕关节屈伸活动，患肢给予三角巾悬吊于胸前，做肩前后、左右摆动练习；1周后逐渐增加肩部的主动练习，包括肩部的屈伸、内收、外展和耸肩活动，并逐步增加运动幅度；3周后去除外固定后，练习肘关节屈伸活动和旋前、旋后练习，均以患儿不感到疼痛为宜。

（2）伸展型骨折着重恢复屈曲活动度，屈曲型骨折则增加伸展活动度，禁忌反复粗暴做屈伸肘关节。

（3）适当的功能锻炼可以改善血液循环、促进肿胀消退、刺激骨痂生长、防止肌肉萎缩和关节僵直。所以在整个治疗过程中，要正确指导患儿进行适当的锻炼。功能锻炼应该遵循循序渐进的原则。当然也要监督并限制患儿不利于骨折愈合的活动，注意护理，以免发生意外事故。

7、饮食护理：对于骨折患儿的饮食安排应保证高蛋白质、少脂肪、维生素充足、钙质丰富、清淡易消化的饮食。每天蛋白质的摄入量应较健康儿童有所增加，尤其是伤情较重、出血量比较多、身体较为虚弱的患儿，更要充足些。骨折需要卧床休息，故要适当吃些富含纤维素的蔬菜和水果，以防止便秘。不要因活动不便怕增加尿量而有意限制饮水。

8、出院指导：定期门诊复查，坚持功能锻炼。不要剧烈运动，避免碰触再次受伤。平时要保持正确体位，才能保证骨折顺利愈合；解除外固定后，鼓励患儿自主活动肘关节，但切忌家长用手给其强力扳拉活动，以防再损伤，使关节活动恢复不佳。

出院后的注意事项：

1. 出院后如果手臂肿胀，则需继续抬高患肢，一般让“手超过肘、肘超过心脏”，这样的体位有利于受伤胳膊的消肿。同时，指导孩子做握拳-松开的动作，目的也是促进消肿。握拳活动可以每天4次，每次10分钟。饮食清淡点好，孩子骨折愈合比较快，不需要特意吃“加速骨折愈合”的食物或药物。

2. 根据手指活动情况判断是否发生了神经损伤以及什么神经损伤。但是，儿童骨骼有一个优点就是骨膜厚，多数骨折伴发的神经损伤是由于机械牵拉导致，真正被骨折端刺伤的可能性小。如果一旦发生了神经损伤，多数不需要特意手术切开探查，可以给予神经营养药物促进恢复。可以观察3~4月，神经损伤如果还是没有恢复，可行肌电图检查，若证实为神经损伤，则需做手术探查松解神经。

3. 在手术后大约3周，如果拍片显示骨折愈合理想就可以拆除石膏托。可以让孩子带着钢针简单做肘关节屈伸活动。术后4周拔除钢针后可以开始在门诊康复师指导下让孩子进行肘关节的主动活动锻炼。让孩子利用重量适当的哑铃进行活动是个很好的办法。一般来说，对小年龄孩子，像这样的主动锻炼就可以。但是对大孩子可能需要在康复师的专业指导下进行锻炼恢复。需要注意的是，应该避免用粗暴的被动手法锻炼，否则可能出现“骨化性肌炎”等并发症。

4. 术后畸形的发生，儿童肱骨髁上骨折闭合复位穿针固定手术之后发生肘内翻的几率大约是3%。如果和健侧相比，两侧不对称角度超过15°可能需要手术矫正。在骨折完全愈合、肘关节锻炼结束后，一般在伤后半年左右就可以考虑矫形。