典型病例
发表者：李小勇 人已读
患者男，50岁，广东省珠海市人。
一、李小勇脑脊液科入院前病史
患者在2013年2月期间因记忆力减退，于2013年2月27日就诊于第1家的位于广州省珠海市香洲区的距家较近的三甲医院，查MRI发现中脑导水管狭窄、侧脑室及第三脑室扩张积水（图-1）。
图-1：2013年2月27日头MRI：矢状位可见胼胝体穹窿状外膨
2013年3月初即首诊1周后记忆力减退开始较前加重（近期记忆力下降明显），之后于2013年3月15日到第2家的位于广东省广州市中山二路某三甲医院的神经内科门诊就诊，核磁显示较2013年2月27日头MRI无明显变化（图-2）。
图-2：2013年3月15日头MRI：矢状位仍可见胼胝体变薄，向上拉伸穹窿上抬膨大
根据临床和脑核磁的表现，医生考虑结核性脑膜脑炎的可能，但因患者有乙型病毒性肝炎和肝功能差的情况，未给予抗痨的“继续观察”性治疗。
2013年4月底即发病后的1月余的时候，因记忆力下降又就诊于第3家的广州省某三甲医院的神经内科，住院按结核性脑膜脑炎给予药物治疗，并给予“间断性”腰穿和检查脑脊液性状的处理。在如此治疗下症状并未改善，虽可经口进食但又出现了间断性呕吐、渐进性走路不稳、大便失禁、记忆力减退加重等新的表现。
至2013年5月4日的期间内，患者曾多次复查过CT或MRI的影像学检查，呈现出脑积水渐进性发展的经过，最终出现了显著的侧脑室旁间质性水肿的表现（图-3、图-4）。
图-3：2013年4月23日头MRI
图-4：2013年4月28日头CT：侧脑室旁可见明显水肿带
2013年5月17日因目光呆滞、反应迟缓，转入神经外科住院寻求脑积水的手术治疗。
在2013年5月21日（发病后3个月），接受了脑室镜三脑室造瘘术：术中发现第三脑室壁的结构不清，遂改为透明隔造瘘术；因脑室镜手术通道有脑出血的手术并发症，因此给予了右侧脑室引流管放置术。术后次日头颅CT显示有颅内积气和脑室内出血表现（图-5）。
图-5：2013年5月21日头CT：双侧脑室内出血、双额颅内积气、右侧脑室引流管
2013年5月27日即脑室镜术后6天，头CT：双侧脑室不对称：右侧消失，左侧扩大；脑室内严重出血；右侧脑室外引流管保留（图-6）。
图-6：2013年5月27日CT：侧脑室右侧消失左侧扩大；脑室内严重出血
因右侧脑室消失脑脊液引流无脑脊液流出，但脑室出血严重且左侧扩大，遂加用了“间断”腰穿释放脑脊液的处理，之后患者症状渐趋好转，可短距离下床活动。
2013年6月5日即脑室镜和右侧脑室外引流术后第15天，复查了头CT显示了双侧脑室均变小、脑室内血液吸收良好的结果（图-7）。
图-7：2013年6月5日头CT：双侧脑室均较5月27缩小，且脑室内积血较前吸收
当地医生根据CT结果和留置脑室引流已2周时间的情况，“为减少颅内感染机会”，当天给予拔除脑室外引流管的处理。但是在拔除右侧外引流管3天后，患者再次出现了走路不稳等表现。
在2013年6月10日即拔除右侧脑室外引流管5天之后，患者复查脑CT显示脑室再次扩大的表现（图-8）。
图-8：2013年6月10日头CT：双侧脑室明显增大，原脑室内积血基本吸收
医生给予行经腰大池持续引流。腰大池持续引流之后第一天（即2013年6月11日）患者出现频繁呕吐，给予甘露醇脱水未见明显好转，因此在第二天即2013年6月12日，再次复查头颅CT，显示脑室系统扩张较前加重（图-9）。
图-9：2013年6月12日头CT：双侧脑室扩张加重，伴脑室旁间质性水肿
因在腰大池持续引流条件下的CT显示脑室再扩大的表现，医生认为腰大池引流失败或引流管不通，所以给予急诊的左侧侧脑室外引流术并拔出原腰大池引流管的处理，之后当天内有呕吐减轻效果。
但在2013年6月13日（即左侧脑室引流术后第1天），患者突然出现了一侧瞳孔散大，急查头颅CT显示有左侧硬膜下血肿（图-10）。
图-10：2013年6月13日头CT：左侧硬膜下血肿，中线右侧移位
此CT检查后立即进行了急诊左侧颞部开颅血肿清除术，术中发现脑膜表面散在点状白色斑点（未取病理、术中影像缺失）。因为开颅术前有脑疝征象，估计医生当时认为术后可能会出现长期昏迷，所以又进行了开颅术后气管切开术。开颅术后患者意识好转但仍嗜睡，反应呆缓。
2013年6月14日（即左侧硬膜下血肿清除术后第一天），复查头颅CT显示左侧硬膜下血肿减少，中线复位（图-11）。
图-11：2013年6月14日头CT：硬膜下血肿减少，中线复位
以后至2013年6月29日（即左侧硬膜下血肿清除术后15天）期间，患者意识一直恢复不理想，仍为嗜睡和反应呆缓的主要表现，因此经北京著名三甲医院的神经外科一专家介绍，转至北京的李小勇脑脊液科。
二、李小勇脑脊液科治疗过程和结果
患者于2013年6月29日（发病后4月余即左侧硬膜下血肿清除术后15天）住入李小勇脑脊液科，入院时：表情淡漠，神志嗜睡，对言语无正常反应，四肢也无遵嘱动作，查体不合作，被动体位；外院留置左额部侧脑室外引流管已被夹闭，无脑脊液引出；双侧瞳孔对光反射迟钝；气管切开状态；左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力3级（图-12）。
图-12：入院时
入院当天抽取脑脊液予以常规、生化及细菌培养检验；并将原已夹闭的侧脑室外引流管放开，进行脑脊液引流和脑脊液治疗。
入院次日查头颅CT（图-13）显示左额角内可见脑室引流管；右额角及右侧颞角周围有间质性水肿；左侧额颞部硬膜下出血基本吸收；双侧脑室体部有局部感染和粘连的征象，脑室大小尚正常。
图-13：次日头CT：右额、颞角周围脑水肿，脑室有感染和出血迹象
在治疗9天后2013年7月8日，病情有改善：嗜睡减轻，肢体能遵嘱活动，但反应慢，能自己张嘴伸舌（图-14）。
图-14：2013年7月8日嗜睡减轻，肢体能遵嘱活动
在继续治疗的16天内（即入院后的25天内），意识水平开始逐渐好转，可简单言语交流，但近期记忆力为严重受损反应，对十分熟悉的家属和同事以及熟悉的事件等均认知不清。脑脊液性状及左侧脑室扩张均趋改善，但2013年7月24日CT检查显示引流的左侧脑室显著小于右侧脑室及严重的右侧脑室旁水肿（图-15）。在CT检查后当天进行了右侧脑室腹腔分流的腹腔段外置引流术。
图-15：2013年7月24日头CT：右侧脑室明显扩张伴脑室旁水肿
术后当天复查CT显示分流管位置良好，右侧脑室扩张程度减轻（图-16）。
图-16：术后头CT：右侧脑室扩张减轻，分流管位置良好
在之后继续治疗的第43天即2013年9月5日或入院第68天时，又进行右侧脑室腹腔分流下段置入腹腔内的手术。术后第二天即2013年9月7日（入院第70天），复查脑CT，显示脑室和脑组织恢复到了正常的水平（图-17）；并且患者恢复了自行站立和基本独立行走的能力，终止了长达3个半月长期卧床的病程（图-18）。
图-17：2013年9月7日头CT：完成分流术后脑室基本正常的状态
图-18：患者能下床活动及准确遵嘱活动
在完成右侧脑室腹腔分流治疗后的第16天即2013年9月21日，患者行头CT复查发现脑室再度扩张严重（图-19），但此时患者症状及认知能力处于已改善的状态，仍能遵嘱活动、自行站立和独立行走（图-20），遂给予继续观察的处理（住院期间曾多次进行脑脊液检查，结果均为蛋白明显增高，细菌培养发现有假结核耶氏菌及真菌生长）。
图-19：2013年9月21日头CT：脑室再度扩张严重
图-20：能遵嘱活动、自行站立和独立行走
再继续观察的12天即完成分流术后第28天或入院后3月零3天后，即2013年10月3日，患者进行了出院前的头CT检查，仍显示脑室系统扩张（图-21）。
图-21：2013年10月3日头CT：脑室仍扩张
因患者行为及认知能力仍呈改善趋势，所以仍采取了继续观察的处理，于2天后即2013年10月5日出院。
三、第2次李小勇脑脊液科治疗过程和结果
出院后第12天即2013年10月17日，患者在广东省珠海市某三甲医院，查头CT发现脑室扩张较出院前加重（图-22），遂于出院后16天即2013年10月21日，再返回北京入李小勇脑脊液科治疗。本次治疗家属求治的主要目的，是前次出院后脑室再度扩张，需要进一步解决。
图-22：2013年10月17日头CT：脑室扩张加重
2013年10月21日第2次入院时：神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作；颅脑术后改变，对光反射灵敏，双眼视物可；颈软，颈前气切瘢痕，胸腹部多处手术疤痕。四肢肌力4级，双侧肌张力正常。行为及认知能力虽改善但似乎停滞不前。
于入院第3天即2013年10月24日，查头颅CT检查仍示双侧脑室不对称扩张伴加重的脑室旁间质水肿（图-23）。
图-23：2013年10月24日头CT：双侧脑室不对称扩张，脑室旁间质性水肿
根据患者近期头CT检查结果，主要存在着脑室两侧不对称，且根据我科常规治愈病例不应发生分流术后脑室段分流管堵塞如此之快的经验，所以在几天的反复分析之后才决定了进行脑室探查利用显微手术寻找并解除分流管堵塞原因而不进行脑室分流修正术的计划。
于是在入院第9天即CT检查后第6天即2013年10月30日，进行了右额原脑室镜手术入路脑室内探查。术中意外发现了极罕见的情况：原分流管脑室段被插入到了透明隔间隙即第五脑室之内，并不在侧脑室内；且透明隔间隙与两侧侧脑室并不相通，说明了原脑室镜手术并没有进行过曾告知家属进行过的透明隔造漏术，或说明了已造漏过的透明隔又发生了闭合（注：根据我们手术经验认为后者可能性很小）。因此术中又进行了透明隔的充分造瘘术并将其内的分流管进行了充分的疏通术。术后第一天复查脑CT，显示双侧脑室有所减小并基本恢复了对称性（图-24）。
图-24：2013年10月30日头CT：双侧脑室缩小基本对称
在脑室探查术后的21天之内，患者脑脊液性状逐步显著改善（图-25）。
图-25：脑室探查术后的21天内脑脊液性状逐步改善
患者在治疗60余天内，认知能力及记忆力明显改善，已可完全认识家人、同事及自己所熟悉的事情。
在脑室探查术后2月余即2014年1月15日，患者再次接受了右侧脑室腹腔分流术，此术后第4天即2014年1月19日，再次查头颅CT检查示脑室系统恢复至完全正常的状态（图-26）。
图-26：2014年1月19日头CT：脑室系统正常
住院97天后即2014年1月26日，患者出院。出院时患者已基本恢复正常人的活动和思维认知能力（图-27）。
图-27：患者完全恢复正常
四、出院后随访
出院半年后即2014年7月17日，来京复查。复查时：此时神志和肢体活动完全恢复正常，原来记忆力显著下降的表现也罕见地完全恢复到了正常水平，达到了生活完全自理的正常的健康人水平（图-28）。复查脑CT示脑结构完全恢复到了正常状态（图-29）。
图-28：完全恢复正常
图-29：脑结构完全恢复正常
出院后近8年即2021年5月9日，微信随访：工作和生活一切正常，患者本人发来一封亲笔写的感谢信（图-30、图-31）。
图-30：身体一切正常
图-31：感谢信
感谢信具体内容如下：
尊敬的李小勇主任和贵科室全体医护人员：
您好！
我是您们之前的患者**，2013年对我来说是劫后生还的一年，由于身患上这个疾病，病后去了省内多家三甲医院治疗，但由于基础病较多，诊疗过程中病情急转直下并转入了ICU病房，医生跟我的家属谈话建议放弃治疗，由于家属的不离不弃，经过多番周折，我到了李小勇主任团队，在昏迷状态全身抽搐昏睡气管插导管的情况下，多亏了贵院脑脊液科，在李小勇主任的精湛技术和全体医护人员的照顾下，经过半年的治疗，出院的时候已经可以自由活动，现在可正常的上下班，病情比较稳定，没有复发迹象，感谢李小勇主任给了我第二次生命，俗话说，大恩不言谢，但我和我家人一直都铭记李小勇主任的救命之恩。由于和李主任距离较远，时至今日才有机会书写这一封迟到八年的感谢信，感谢您医者仁心，妙手回春，祝您凡事一切顺意，万事如意。
**
2021年5月9日
（完）
本文是李小勇版权所有，未经授权请勿转载。 本文仅供健康科普使用，不能做为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅
发表于：2021-06-03
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