唐都医院赵天智：生长激素型垂体瘤患者在诊治过程中的问题

肢端肥大症是一种罕见的疾病，根据临床研究数据显示，一个肢端肥大症患者平均需要8年的痛苦时间才能确诊，很少人知道它的症状，很多人都认为，随着年龄的增加、身材的改变，手脚自然会增大，容貌自然也会改变。然而，有些不明原因的容貌改变，值得警惕。不少患者因为没有意识到这也是一种病，从而延误了治疗。

目前我国肢端肥大症诊治中的问题

1、就诊率低，就诊不及时

我国肢端肥大症患者的就诊率很低，医生和患者对该病缺乏足够认识。一些患肢端肥大症的患者直到慢性并发症晚期（如糖尿病、高血压、心肌肥大等）才意识到需要就诊，医生常未能早期发现和诊断该病。

2、各级医院的诊断、治疗以及随访监测水平参差不齐

主要表现为反映病情活动性的主要生化指标血GH及胰岛素样生长因子-1（IGF-1）的测定不普及（大城市才有，测定方法不统一；术前缺乏全面评估等。）

3、治愈标准不统一

我国肢端肥大症达到治愈标准的血GH水平不统一：有些地区以葡萄糖负荷后血浆GH<10ug/L或<5ug/L为标准；也有地区以术后基础血浆GH＜5ug/L、葡萄糖负荷后血浆GH<2ug/L作为治愈标准；有些地方常以患者主诉、体征来判断。

4、未形成广泛的多学科干预体系、缺乏诊疗规范

肢端肥大症的治疗需要内分泌科、放射科、神经外科及放疗科等多科协作。

5、疾病管理模式尚不完善

由于医生对疾病认识不够，不重视治疗后随访，其次患者就诊不方便，因此一部分患者并未完全达到治愈标准。

肢端肥大症治疗目标

1）将血GH水平控制到随机GH水<2.5ug/L，而在口服葡萄糖负荷后血GH水平低于1ug/L；

2）使血IGF-１水平下降至与年龄和性别相匹配的正常范围；

3）消除或者缩小肿瘤并防止其复发；

4）消除或减轻临床症状及并发症，特别是心脑血管、呼吸和代谢方面的紊乱；

5）垂体功能的保留以及重建内分泌平衡。

手术仍是肢端肥大症治疗的首选途径

1、在获得对疾病的控制方面，外科手术的作用在于切除肿瘤，明显和迅速的缩小肿瘤体积，所以手术切除垂体生长激素腺瘤是治疗肢端肥大症的首选治疗方法。随着医学技术的不断发展，及纤维手术精确度的不断提高，垂体腺瘤的治疗已成为颅内肿瘤中最趋完善的领域。

2、手术治疗的优势是快速降低GH水平，缩小或完全切除肿瘤。经蝶手术切除垂体腺瘤对肢端肥大症患者安全有效。对于新诊断的肢端肥大症患者，约75%为大腺瘤，25%为微腺瘤，而经蝶手术的治愈率（国际标准）分别是微腺瘤80-91%，大腺瘤40-52%。就术后并发垂体功能减退而言，微腺瘤罕见，大腺瘤约为5-10%。

3、手术前后应用生长抑素类似物具有良好疗效，强调所有术后均需术后定期、长期随诊，观察临床症状，监测GH和IGF-1水平，定期进行影像学检查。

药物治疗方案

药物治疗在肢端肥大症各阶段越来越受重视目前，临床上用于肢端肥大症的治疗药物有三种：生长抑素受体配基及生长抑素类似物、多巴胺激动剂、GH受体拮抗剂。根据临床疗效和安全性结果，生长抑素类似物是首选药物。而在生长抑素类似物中，两种长效生长抑素类似物—奥曲肽长效制剂（善龙）和兰瑞肽，目前是国内和国际推荐的最主要治疗药物。

生长抑素类似物

此类药物的优点是疗效确切，安全性、耐受性良好。

关于疗效：70%的患者GH和IGF-1水平恢复至正常，无效率仅5%左右，其余25%患者的GH水平也显著降低，临床症状和体征明显改善。

关于安全性：综合各个临床研究结果表明，应用善龙后发生胆结石多见于原本胆囊不健康，存在病变基础的患者，若超声下显示胆囊壁毛糙等。除胆囊结石外，其他不良反应均很轻微。

因此在肢端肥大症的治疗过程中，生长抑素类似物主要在以下阶段发挥作用：

1、首选治疗：适用于出现并发症，代谢紊乱严重，不适于手术或恐惧手术治疗的患者。

2、术前预先治疗：目的是缩小肿瘤体积，为手术完全切除肿瘤创造条件，提高手术疗效。

3、术后辅助治疗：适用于术后GH水平仍然未达标的患者

4、放疗后过渡治疗：放疗后GH水平降低缓慢，在这期间，生长抑素类似物可以作为过渡治疗

5、并发症治疗

多巴胺受体激动剂

多巴胺受体激动剂可以通过下丘脑的多巴胺受体而抑制GH释放。其主要缺陷是疗效不理想。第一代多巴胺受体激动剂溴隐亭和新型多巴胺激动剂（如喹高利特等）使GH水平达标的比例分别不超过10%-20%。

GH受体拮抗剂（如已上市的培维索孟）是相对较新的一类药物，其特点是起效快，快速降低IGF-1水平。缺点是安全性尚未得到国际大规模研究的认可。

放疗

垂体放疗通常不作为首选治疗方案，最常用于术后病情缓解不全残留肿瘤的辅助治疗。新型放疗方法包括立体定向放射治疗、立体定向放射手术和质子治疗等。其目的就是减少靶周边剂量，提高疗效，降低放射损伤。

如果你发现近几年鞋号越来越大、颧骨变突、额头变宽、声音越来越低、手指变粗、皮肤变糙，要当心是否为生长激素型垂体腺瘤导致的肢端肥大症。及早发现，及时手术切除，使生长激素恢复正常，面容可逐渐恢复。