会阴体重建阴道紧缩术的临床应用分析

周传德，李 强，唐 勇，陈 文，李峰永，杨 嚣，李养群

(中国医学科学院整形外科医院整形十科北京 100144)

[摘要]目的：分析会阴体重建阴道紧缩术的方法及临床作用。方法：手术采用阴道口入路，立体分段缝合、紧缩盆底肌相关段、重建会阴体结构。术后10天拆线、2月后 开始性生活。结果：自 2006年 8月 ～2008年 7月，应用本文术式完成治疗 阴道松弛患者92例，无血肿及感染等·临床并发症，伤口愈合 良好。随访 41例，最短者术后 9个月，最长者术后 16个月。均述肛缩有力，阴道收缩能力 、阴道壁张力增强，性生活质量明显提高。结论 ：应用会阴体重建阴道紧缩术治疗产后会阴体损伤 、阴道松弛，针对性强，设计合理 ，操作简便 ，效果明显。

[关键 词]会阴体 ；阴道松弛；阴道紧缩术

[中图分类号]R713．3

[文献标识码]A

[文章编号]1008—6455(2008)1O-1441-O3

女性会阴体位于肛门与阴道前庭后端之间 ，肛提肌及众多小块功能性肌肉均附着于此，具有加固盆底承托盆内脏器的作用，分娩时极易受损[1-2]；同时雌激素水平、受体下降也会导致盆底肌松弛[3]，乃 至出现尿失禁、盆底器官膨出等症状。性生活质量显著下降是多数要求妇科整形患者的主诉之一。 自 2006年8月~2008年7月，我们对92例妇科整形患者实施了以会阴体重建为目的阴道紧缩术 。

1 临床资料

1．1一 般资料 ：本 组计 92例 ，年 龄 26～54岁 ，平均 40岁 。 89例为 1～ 3胎 阴道 分娩 ，3例为人工流产 。阴道分娩者78例行侧切，11例未经侧切，膀胱截石位会阴体临床形态检查发 现，两者无显著差异 。患者主要整形外科情况为：会阴区塌陷，阴道一会阴间直线距离缩短、前庭松散、凹向后下。 阴道外段容3横指余，侧壁松弛，缩肛乏力 ；后壁分离形成沟隙，缩肛时显著，阴道壁主动、被动弹力下降。3例人工流产患者主要表现为阴道外段松弛 ， 会阴体塌陷 ， 前庭无明显凹 陷 ， 门诊进行快速免疫、 血常规等检查未发现手术禁忌 。 以“ 阴道松弛 ” 实施门诊手术治疗 。

1．2 手术方法 ：应用膀胱截石位， 以碘伏消毒会阴及阴道0 .5 ％利多卡因实施阴道 -直肠间隙局部肿胀麻醉。 于处女膜痕外 0．5 c m 处设计阴道后壁半环形切口，垂直切口粘膜及阴道壁全层达阴道与肛提肌间疏松结缔组织层；沿阴道壁施锐性分离越3-5CM，至能够向内轻推、局部疏松时停止剥离。双极电凝止血、清拭。在剥离间隙基地部，以正中矢状线为准，由内向外，用2-0可吸收缝线分层缝合，每层约缝合3-4针。注意基底部缝合时，进针不要过深，以免损伤肛管前壁。侧壁缝合完毕后，剥离间隙的两侧基本合拢。将剥起的阴道壁创缘相对缝合并推入阴道，填充紧缩后的间隙。半环形切口内、外侧组织分别推向两侧，修剪平整后缝合。最后以5-0可吸收缝线分层缝合阴道前厅区组织（图1）

1．3术后处理：阴道内置纱卷，24-48H后取出，患者自服抗生素3天，每日以高锰酸钾水溶液坐浴1-2次，持续1周。术后10天可以拆除粘膜缝线，2月后恢复性生活。

2 结果

2.1 术后10天本院拆线者89例，无术后血肿、感染。伤口愈合皆为II ／甲，外阴形态满意，会阴体膨隆丰满，与阴道口拱形衔接，阴道-会阴间直线距离延长；阴道约容纳一横指余，后壁沟隙消失，主、被动弹力增强。3例回当地医院拆线，未有不适回诉。

2.2 截止2008年7月，术后随机电话随访41例，最短术后9月，最长术后16月。均述肛缩有力，阴道收缩能力、阴道壁张力增强，性生活改善满意。

3 典型病例

3 ． 1某 女 ， 4 5 岁 ， 阴道道分娩后 1 8 年 ， 因性生活质量下降来诊。 临床检查 ： 外阴下垂， 会阴体区塌陷 ，阴道前庭区松散、 宽泛、 凹陷 ； 阴道容三横指余， 肛缩乏力 ， 后壁触及沟隙， 随肛缩加深；阴道侧壁弹性下降；追溯病史， 述咳嗽或腹部用力时偶有遗尿。临床诊断：阴道松弛 。经常规检查， 未发现手术禁忌 ， 予实施会阴体重建 ， 阴道紧缩术。 手术顺利，术后愈合过程顺利 ， 切口甲级愈合。 一年后电话随访， 患者述缩肛有力，阴道弹力增强， 性生活满意。

3 ． 2 某女，2 6 岁，6 年中经三次人工流产， 述性生活质量下降来诊。 临床检查：会阴体区塌陷，阴道容三横指余；会阴体相关结构中，阴道内段可，阴道外段结构区松散；肛缩时内段有力， 外段乏力。 遂行会阴体外段重建， 阴道紧缩术。术后 愈合顺利。

4 讨论

4 ．1 自MacAlister[4]于 1 8 8 9 年首次命名“会阴体”至今 ， 对其相关解剖及临床应用的研究从未停止。 会阴体作为一个盆底区域被提出、研究足见其重要性。 其 本身并非像人体其他器官那样有着明确的、显而易见的形态、功能。 会阴体是由各盆底肌及肌束在其各自结构、功能形成中交汇而成，相对每块联系此区的肌肉，其功能意义更具综合性[5]。近现代相关文献对会阴体的解剖描述显示：会阴体是由盆底肌纤维、筋膜、肌腱等组织交织而成的立体结构，不是简单的组织片层堆积。其中会阴浅、 深横肌、球海绵体肌腱等互相交织、愈着，耻骨阴道肌，肛门外括约肌等，在不同的层次互相勾绕，使得会阴体像肌腱一样将盆底肌联系在一起[6-8]。

4．2 阴道分娩过程中，胎儿娩出时的强大拉伸力，直接损伤了会阴体腱与盆底诸肌间的完整性，其对盆底肌损伤及后续的相关危害情况，一直被严重关注[9-11]。尽管在生产时采取外阴切开、会阴保护等积极措施，尽管产妇盆底情况、胎儿大小等情况不一而同 ，一个情况是必然发生的，即生产对盆底损伤引起后续相关病征 。妇科整形门诊面对患者时，“性生活质量下降”被大部分患者作为主诉提出，其对应的解剖变 化即阴道松弛。大多数患者都存在会阴体塌陷，并与阴道口连续，同时伴随缩肛乏力，阴道口收缩时可探及后壁沟隙，实际上即为会阴体结构部分缺失。产生原因除盆底肌 的自然衰退外 ，分娩损伤应成为重要因素之 。在产程中底肌肌块相对宽大，对压力缓冲能力强 ，在其与会阴体相连处，会处现肌纤维部分撕裂 ，而较小影响更强韧的连接筋膜类组织。同时部分肌纤维的损伤 ，也破坏了盆底系统的张力完整性 ，若再 缺乏合理的恢复性锻炼，盆肌及相关结构退行性变在所难免。在靠近阴道口处 ，与会阴体相连的肌组织相对体积小，扩展空间受限，即使有保护措施，产程中被损伤、撕裂的情况难以避免 ，且损伤点即为会阴体，小肌块因受伤而出现退行性变几乎无法避免。James等在相关研究中通过计算机模型等手段研究认为，胎儿娩出过程盆底肌组织及神经被拉伸分别为 3．3倍及 33％[13]。王毅等在进行女性正常肛提肌与肛提肌损伤的 MRI表现研究中得出结论：经阴道分娩是引起肛提肌损伤的重要原因，其损伤可导致盆腔器官脱垂和盆底功能障碍性疾病，初产妇肛提肌损伤多发生于耻骨直肠肌，耻骨直 肠肌损伤多表现为单侧或双侧缺损，髂骨尾骨肌损伤表现为肌肉明显萎缩[14-16]。

4．3本文介绍的会刚体重建阴道紧缩术 ，修复以会阴体为中心的相关肌肉、肌腱等组织间的联系，即膀胱截石位由外向内，各个部分肌纤维问的粘连、愈着。同时在盆底横断面上部分缩短被牵拉松弛的肌肉。在操作区域，锐性分离开阴道粘膜与肛提肌间后，即显露受损伤的会阴体阴道后壁段。后壁沟壑质地硬韧，缺乏弹性，为会阴体受外力撕裂、挤压、拉伸后结果。手术分层由阴道内向外逐一拉回因受力而离开的筋膜、肌肉等，使其在正中重新愈着。每层缝合的不同分段，缝合的内容不同，阴道内侧段修复重在大块肌与会阴体的关联，并短缩松弛的肌肉；阴道中段主要为大、小肌块间在会阴体的的连接；外段则加厚会阴体，重建会阴一阴道交角，修复局部塌陷。随着缝合层次的增加 ，退缩至阴道侧壁的原会阴体结构 ，又回归至接近原位 。缝合层次因局部情况不同而有异，掌握原则为，阴道后、侧壁紧张有弹力，阴道腔较原来明显缩小即可。同时，通过改形处理松弛的阴道粘膜，既减少了直线瘢痕，又与会阴体重建相适合 。

4．4本手术方法设计符合会阴体结构特点 ，操作简单，创伤轻微，门诊即可完成 ，经随机回访，患者缩肛有力 ，对性生活质量提高效果满意。人工流产患者因其会阴体 阴道外段受损严重，故实施本术式 ，亦获较好效果。本文术式对分娩后患者更具针对性，尤其是产程损伤严重又未得及时修复或未进行产后恢复性锻炼、或效果不佳者。当然，未进行长期随访及术进行修复后会阴体结构相关观察、研究是为不足。

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