消化道大出血怎么办？--双介入治疗食管胃底静脉曲张破裂出血

肝硬化是一种严重危害人民健康的常见病、多发病，晚期肝硬化的病人常伴有门静脉高压及脾功能亢进，肝硬化门静脉高压引起的食道胃底曲张静脉破裂出血轻则黑便、便血，重则大吐血，内科保守治疗不能有效控制出血，严重的大出血直接危及患者生命，是临床治疗难点。

医生面临的问题：

1、急性大出血，如何紧急有效止血？

2、如何提前干预将关口前移，将出血后治疗转变为出血前治疗，进行预防？

什么是双介入治疗（PTVE+PSE）？

1、选择性胃冠状静脉栓塞治疗（PTVE）紧急止血。

短期止血效果较好。

但是会因为阻塞了门脉高压分流道--胃冠状静脉，导致不同程度的门脉压力增高，新的侧支循环形成并发展为曲张静脉，远期食管胃底静脉再次破裂风险高。

2、 脾动脉栓塞术（PSE）有效降低门脉压力。

正常人门静脉血流约20-30％来自脾脏，但引起门脉高压的血流量有60-70％来源于脾脏， 脾动脉栓塞术（PSE）使脾静脉血流量减少1/3～1/2，能有效的控制门脉血流量，门静脉高压得到改善，食管胃底静脉曲张可得到缓解控制，从而降低上消化道出血的风险。

PSE逐步取代了脾切除术成为治疗脾功能亢进的新方法。PSE是一种介入微创治疗，其疗效确切肯定，病人痛苦小、费用低，风险低。脾动脉被栓塞后，腹腔干动脉的血流进行了重新分配，进入脾脏的血流大部分被迫进入了肝动脉，这样既解决了肝内动脉血流灌注不足及肝脏自身营养血供的问题，同时脾静脉血流减少，门静脉压力明显降低，有时可降低70%左右。因此，肝功能的恢复、降低门脉压力、腹水消失（一般3-6个月）、脾亢的改善才成为可能。

优化方案：

单独PTVE术后门脉压力较术前明显升高，而PSE能有效降低因PTVE导致的门脉压力增高。所以采用PTVE与PSE同时进行，尤其作为提前干预措施治疗门脉高压及可能引起的消化道大出血较为科学。

但门脉高压并消化道急性出血的患者往往病情危重、均为肝功能分级较差且均伴失血性休克，PTVE术后无法耐受部分脾栓塞。

优化方案是对于明确门脉高压引起的急性消化道出血后，先急诊行PTVE，然后给予患者补充血容量、白蛋白、护肝及利尿等对症处理5-7天，患者失血性休克得以纠正，腹水及肝功能恢复并规避了大量失血后导致的肝性脑病，患者病情缓解后再行PSE。

结论：

急诊行胃冠状静脉栓塞PTVE有效止血，术后5-7天序贯脾动脉栓塞PSE降低PTVE引起门脉高压并长期缓解脾功能亢进，二者联合有效控制再出血。临床实践证明取得了与TIPSS相仿的中远期临床治疗效果，为患者带来了切实的获益。