肉瘤的免疫检查点抑制疗法: 黎明前曙光?

软组织和骨肉瘤是非常罕见的肿瘤，占所有恶性肿瘤的不到1% 。虽然我们提到间叶性肿瘤作为一个实体，有超过200个不同的类别确认和描述在最新的世界卫生组织肿瘤分类书。这些肿瘤的罕见导致难以确定正确的诊断标准和准确的治疗。此外，异质性使预后难以评估。为了建立肉瘤的预后标准，研究了许多不同的参数。其中，肿瘤分级已被证明是转移风险和无进展生存率的最佳预测因子之一。

大多数肉瘤的病因尚不清楚，然而，遗传事件被认为是间充质性肿瘤发生的主要原因。根据肉瘤的基因变异，肉瘤可分为两大类。在第一种类型中，肉瘤表现为一种简单的核型，可能是体细胞突变、基因移位或扩增，代表肿瘤的致癌机制。第二类包括具有复杂核型的肉瘤，显示多种异常的染色体改变，几乎占肉瘤的三分之二。

在肉瘤中发现的一些分子事件是可药物治疗的，例如胃肠道间质瘤和少数其他间质瘤中的酪氨酸蛋白激酶(KIT)突变。不幸的是，今天大多数致癌因素的改变是无法药物治疗的。

外科手术仍然是治疗局部疾病的金标准。对于不能完全切除的较大肿瘤，可采用辅助放射治疗控制局部侵袭性。不能切除的肉瘤也可以在新辅助环境下用放疗和/或化疗来治疗。化疗用于特定的亚型，如横纹肌肉瘤、骨肉瘤和尤文肉瘤。然而，有效的治疗晚期肉瘤仍然是一个挑战。此外，转移性肿瘤的5年生存率不超过16% ，因此突出了肉瘤治疗新策略的必要性。

免疫疗法

免疫检查点封闭是一种广泛应用于多种肿瘤的免疫治疗方法。抑制性免疫检查点(ICs)负责控制和失活免疫系统，以避免自身免疫。在正常生理条件下，不同类型的免疫细胞表达 ICs。不幸的是，肿瘤细胞可以劫持这个系统。这导致 T细胞衰竭，免疫耐受，并最终抑制抗肿瘤免疫反应。通过阻断IC，沉默的抗肿瘤反应将被重新激活。

到目前为止，已经确定了范围广泛的不同免疫检查点。最常见的是程序性死亡-1(PD-1)在 t 细胞上表达。它能与肿瘤细胞及其他细胞表达的程序性死亡配体-1(PD-L1)结合。目前已经有几种药物可以阻断 PD-L1和 PD-1之间的相互作用，从而重新激活沉默的免疫反应。在临床实践中广泛应用的 PD-1和 PD-L1受体阻滞剂有 纳武单抗、 帕博利珠单抗、 阿特珠单抗、 度伐利尤单抗、 阿维单抗和 西米普利单抗。IC 的另一个例子是细胞毒性 t 淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4) ，它在抗原提呈细胞(APC)上与 B7结合。在这种情况下，伊匹单抗是一种广为人知的 CTLA-4阻断抗体，已广泛用于治疗转移性黑色素瘤。伊匹单抗与 纳武单抗联合治疗晚期肾细胞癌和非小细胞肺癌也被批准为一线治疗。

尽管我们将在这篇综述中集中讨论 免疫检查点封闭，但有一点很重要，即免疫疗法这个术语指的是一系列不同的治疗方法。根据美国国家癌症研究所(NCI) ，免疫疗法主要分为五大类: (1) t 细胞转移疗法，(2)单克隆抗体，(3)癌症治疗疫苗，(4)免疫系统调节剂，(5) 免疫检查点封闭。除了这些类别，还有新一代具有刺激作用的免疫检查点，或关于先天免疫或自然杀伤细胞的检查点，这些都引起了免疫治疗领域越来越多的研究兴趣。

尽管在免疫治疗领域的快速发展，在过去十年，免疫检查点封闭并没有包括在标准的治疗方案的肉瘤。然而，免疫疗法目前正在包括肉瘤在内的几个临床试验中进行调查。到目前为止，还没有确定有效的免疫治疗策略。鉴于 免疫检查点封闭是一种在日常临床实践中广泛使用的免疫治疗策略，而且迫切需要针对肉瘤的新的治疗替代品，本文将概述 免疫检查点封闭在肉瘤中应用的临床试验结果，以及讨论为什么这种治疗目前尚未被证明有效的可能机制.

免疫检查点抑制剂单一疗法

最大的研究之一是 SARC028多机构 II 期研究，评估了彭布鲁利珠单抗在晚期肉瘤患者中的安全性和活性(NCT02301039)。试验包括80名患者平均分为两个治疗组，一组包括软组织患者，另一组包括骨肉瘤患者。在软组织类型中包括平滑肌肉瘤、低分化/去分化脂肪肉瘤、未分化的多形性肉瘤/恶性纤维组织细胞瘤和滑膜肉瘤。骨肿瘤包括骨肉瘤、软骨肉瘤和尤文肉瘤。彭布罗利珠单抗用作单药治疗，两组均每三周静脉注射200毫克，直至疾病进展或不可接受的毒性。

主要结果的研究者评估的客观反应(或)根据反应评价标准在实体肿瘤(RECIST)版1.1。这被定义为在每个队列中患者完全(CR)或部分(PR)反应的最佳整体反应的比例。试验未达到预定的 OR 25% 。40例软组织肉瘤患者中有7例(17.5%)达到 OR。中位无进展生存期为18周。12周的 PFS 为55% ，提示软组织肉瘤的临床活性以 未分化的多形性肉瘤s 和 未分化的多形性肉瘤s 为主。对于 未分化的多形性肉瘤，平均反应持续时间为49周，这表明 ICIs 可以产生持久的效果，特别是对于这一组。滑膜肉瘤只有一例表现为短期妊娠，而平滑肌肉瘤无一例表现。

在40个骨肉瘤中有2个被证实为 PR，显示肿瘤体积明显缩小，持续效应超过6个月。PFS 的中位数是8周。贫血和淋巴细胞计数减少是最持久的毒性事件，往往导致3级或更糟的毒性。研究人员试图找出 PD-L1的免疫组织化学(IHC)表达与治疗反应之间是否存在相关性。三个样本均来自 未分化的多形性肉瘤患者，其 PD-L1在超过1% 的肿瘤细胞中有表达，但总体上无统计学相关性。研究人员得出结论，ICIs 在软组织肉瘤，特别是 未分化的多形性肉瘤和 未分化的多形性肉瘤患者中诱导持久性反应并显示有意义的临床活性。

ADVL1412(NCT02304458)研究是另一个多中心、单臂、II 期试验，研究 nivolmab 作为单一疗法治疗儿童和年轻成人复发或治疗难治性肿瘤，包括软组织和骨肉瘤(特别是横纹肌肉瘤、尤因和骨肉瘤)的安全性、抗肿瘤活性和抗肿瘤活性。本研究有几个主要目的: (1)确定 纳武单抗在成人推荐剂量下的耐受性和毒性; (2)确定 纳武单抗在儿童和成人中的全身暴露水平; (3)确定儿童的最大耐受剂量; (4)探讨 纳武单抗在儿童实体肿瘤或淋巴瘤中的抗肿瘤活性。次要目标包括调查浸润淋巴细胞的存在和 PD-L1在肿瘤标本中的表达。

纳武单抗3毫克/千克是良好的耐受性，并证实为儿科推荐的 II 期剂量。为了探讨剂量扩展的主要结果是耐受性，全身暴露，最大耐受剂量，和尼沃单抗抗肿瘤活性在成人推荐剂量的儿童和青年。儿童血液毒性的发生率较高，但一般情况下，每14天给药3毫克/千克是可以耐受的。最常见的与免疫相关的不良事件是脂肪酶水平升高，心脏和胸腔积液升高。在儿科肿瘤中没有观察到 OR，纳武单抗单药治疗没有显示出明显的抗肿瘤活性。这项研究表明，PD-L1在不同类型的肉瘤中表达较低，浸润性 t 细胞较少，强调了其他因素/机制，如肿瘤突变负担(TMB)可能在反应中发挥作用。

纳武单抗作为单一药物也在子宫 平滑肌肉瘤患者的单中心 II 期试验中进行了研究(NCT02428192)[20]。其中包括十二名以前接受过化疗的转移性或不能切除的疾病患者。主要终点为客观有效率(ORR)。继而，他们研究了对 纳武单抗的反应与 PD-1、 PD-L1和 PD-L2在可用组织样本中的表达之间的相关性。患者每两周静脉注射3毫克/千克尼伐单抗。这12个病人都没有经历过手术。总体中位生存期为1.8个月，而总体中位生存期(OS)未能达到。PD-L1、 PD-L1和 PD-L2与 IHC 表达之间没有明显的相关性。12例患者中有9例有3级以上的不良反应，血清淀粉酶和脂肪酶的升高与给药有关。

在 Gxplore-005 II 期研究(NCT03623581)中，我们对另一种人源化的抗 pd1抗体 geptanolimab 进行了研究，结果提示免疫治疗在 ASPS 治疗中可能发挥重要作用。主要终点为 ORR。37例患者，每2周静脉注射3毫克/千克 geptanolimab，直至疾病进展或发生明显毒性反应。OR 为37.8% ，明显高于化疗预期的10% 。有限的患者发生3级不良反应，如贫血、发热和脑垂体炎。在这项研究中，不同生物标志物的表达，如 PD-L1状态，微卫星不稳定性(MSI) ，TMB 和免疫浸润与 CD4 + 细胞，比较治疗的反应。组织标本中 PD-L1联合阳性评分≥1者约占30% ，阳性与阴性患者对 ICI 治疗的反应无差异。基线 CD4 + t 细胞百分比在无应答者明显高于有应答者，提示无应答者肿瘤中可能富含抑制免疫反应的调节性 t 细胞(t 调节细胞)。没有微卫星存在，所有样本显示非常低的 TMB。

ASPS 也是来自日本的第二阶段临床试验感兴趣的领域。OSCAR 研究调查了 纳武单抗在治疗晚期透明细胞肉瘤(CCS)和 ASPS 中的可能作用。该试验在 CTOS 2020中展示了初步结果。十一名 CCS 患者和14名 ASPS 患者每两周接受一次 纳武单抗240mg 治疗，直到疾病进展或药物中毒。没有达到主要终点，即响应率(RR)。然而，令人鼓舞的是，无法切除的 CCS 和 ASPS 的疾病控制率达到了64% 。PFS 中位数为4.9个月，OS 中位数为15.8个月。

在 NCI 08-C-0007(NCT01445379)第一阶段研究调查伊匹单抗的安全性和药代动力学。本文报告31例2ー21岁难治性或复发性实体肿瘤。其中十七人有不同组织类型的肉瘤。主要终点是测定 伊匹单抗在年轻人群中的耐受性和毒性。其次，试验旨在量化 伊匹单抗在靶组的抗肿瘤作用。患者接受 伊匹单抗治疗，剂量从1毫克/千克增加到10毫克/千克。3级和4级分别为5mg/kg 和10mg/kg，主要与胃肠道和肝脏毒性有关。由于12岁以下儿童接受10毫克/千克的治疗后，伊拉克艾滋病毒呈上升趋势，这一年龄组的队列扩大了。有趣的是，有 irAEs 的患者的 OS 比没有 irAEs 的患者更好，这表明 irAE 是一个预期结果的不良副作用，即免疫反应的激活。研究人员得出结论，考虑到毒性和无法预测毒性或反应，伊匹单抗作为单一药物在儿科肿瘤中没有主导作用。

非随机化 i 期研究(NCT02595866)的研究者有一个独特的范围。他们重点研究了彭布鲁利珠单抗用于人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性患者的安全性，这些患者出现了多种非 HIV 和 HIV 相关的恶性肿瘤，如卡波西肉瘤(KS)。次要终点是评估肿瘤的反应。这项研究包括30名患者，其中6名患有 KS。

一般来说，irAEs 类似于那些非艾滋病毒患者接受 ICI 的任何其他 fda 批准的适应症。六分之五的 KS 患者显示肿瘤消退，但不符合 PR 的标准。一位病毒血症患者预先感染了 KS-herpesvirus 病毒，死于多克隆的 KS-herpesvirus 相关的 b 细胞淋巴增生性疾病。

研究人员得出结论，在 HIV 感染者中 ICIs 可以安全使用，但对活动性病毒血症患者则需谨慎使用。在一项前瞻性 II 期临床试验(NCT03469804)[26]中，潘布鲁利珠单抗对地方性和经典型 KS 患者的反应也进行了研究，该试验结果在 ESMO 2020上发表。这项研究包括17名患者，在长达6个月的时间里，他们每3周静脉注射彭布鲁利珠单抗200毫克。主要终点为最佳 ORR。几乎71% 的患者经历了手术室切除，而另外24% 的患者经历了 SD。只有一个3级的患者可以耐受。这项研究的一个关键发现是，在基线组织样本中缺乏 PD-L1表达的患者，在彭布鲁利珠单抗治疗中效果有限。这就提出了 PD-L1是否可以成为地方性/典型型 KS 对 免疫检查点封闭反应的预测因子的问题。

这项研究是一项非随机的 II 期临床试验(NCT03012620) ，研究了彭布鲁利珠单抗对不同肉瘤组织亚型的反应，并在 ESMO 2020[27]上证实了其结果。其中脊索瘤24例，ASPS 13例，促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤6例，恶性横纹肌样瘤6例，其他组织学亚型31例。患者每三周静脉注射彭布洛利珠单抗200毫克，持续时间长达两年。最佳对照组 PR 为16% ，SD 为36% 。这项研究的调查者强调了组织学类型对治疗反应的重要性，因为50% 的反应观察到 SMRT 和39% 的 ASPS 患者。

免疫检查点抑制剂联合治疗

该联盟 A091401(NCT02500797)是一项随机 II 期试验，研究 纳武单抗与 伊匹单抗合用与否对转移性或不可切除肉瘤患者的影响，这些患者接受了至少一种以前的系统性治疗。纳武单抗3毫克/千克每两周服用一次，纳武单抗3毫克/千克每三周服用一次，伊匹单抗1毫克/千克每三周服用一次，直到疾病进展或登记后两年服用。主要终点被 RECIST 1.1确认或定义为 CR 和 PR。次要终点为反应持续时间、获得临床效益的患者比例、 PFS 和 OS。

所有接受治疗的患者都经历了 irap。两组中最常见的3级或更严重的 irAEs 是贫血和血清脂肪酶水平升高。与联合治疗相比，单一治疗的耐受性更好。单药治疗组有两名患者确诊 PR，一名 ASPS，一名非子宫 平滑肌肉瘤，结果 RR 为5% 。联合用药组的 RR 较高，达16% 。PFS 的中位数为单一治疗1.7个月，而联合治疗4.1个月。纳武单抗单药治疗的临床效益与目前可用的治疗方案不同[29]。此外，纳武单抗单药治疗没有达到预定的主要终点。

联合治疗达到了预先设定的主要终点，中位 OS 为14.3个月，而用选择性酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗的类似患者人群 OS 描述大约为11-15个月[30]。这些发现表明 纳武单抗作为单一药物可能不会起作用，而且只有联合治疗才能显示出疗效，这可能证明进一步的研究可以作为转移性肉瘤患者的治疗选择。

在 ASCO 2020(NCT02834013)中，一项前瞻性 II 期临床试验(SWONG S1609，队列51)报告了其结果，对转移性或不能切除的血管肉瘤患者，每6周观察 伊匹单抗1 mg/kg 和 纳武单抗240 mg/kg 的联合用药情况。主要终点是 ORR，次要终点是多个终点，包括 PFS 和 OS。皮肤血管肉瘤9例，非皮肤血管肉瘤7例。皮肤血管肉瘤的原发部位 ORR 为25% ，6个月 PFS 为38% ，而60% 的皮肤血管肉瘤有确诊的 OR。此外，研究人员还对皮肤血管肉瘤中紫外线照射的 DNA 突变特征进行了评论，暗示这可能会干扰药物的功效。

免疫检查点抑制剂联合化疗

化疗，特别是环磷酰胺(MC) ，已经被描述为在癌症患者中通过消耗调节细胞和恢复 t-和自然杀伤(NK)效应因子来显示免疫特性。Pemrolizumab 联合 MC (NCT02406781)治疗骨肉瘤是一个单臂 II 期多中心临床试验。

这项研究包括17名患者，其中15名可以评估主要疗效终点。为了纳入研究，患者应该在进入研究前的最后六个月出现转移性或不能切除的肿瘤。主要终点为无进展期双指和六个月的 OR。PR 仅见于一例患者。两例患者病情稳定(SD)。无进展率未达到，仅达13.3% 。中位 PFS 为1.4个月，中位 OS 为5.6个月。最常见的不良反应是疲劳和贫血。十四名患者有 PD-L1表达分析的组织样本。肿瘤细胞 PD-L1≥1% ，免疫细胞 PD-L1≥1% 。4例患者肿瘤萎缩，但无一例 PD-L1阳性表达。作者认为，抗 pd1与 MC 联合治疗晚期骨肉瘤的疗效不显著。

同一研究小组在晚期软组织肉瘤(NCT02406781)患者中检测了彭布洛利珠单抗联合 CM 的效果。主要终点与 PEMBROSARC 研究相同。根据肿瘤的组织学类型分为四组: 平滑肌肉瘤、 未分化的多形性肉瘤、其他组织学类型和胃肠道间质瘤(GIST)。五十名患者可以评估主要疗效终点。这些 AEs 与 PEMBROSARC 研究中报道的相似。3例患者在6个月时无进展，31例表现为疾病进展，16例表现为 SD。有一个病人出现手术室感染。6个月无进展期分别为0% 、0% 、14.3% 和11.1% 。每组的中位生存期为1.4个月。前三个类别的中位数 OS 分别为9.2、5.6和7.1，但 GIST 患者的中位数没有达到。肿瘤细胞 PD-L1≥1% 者占12% ，免疫细胞 PD-L1≥1% 者占40% 。有趣的是，免疫细胞阳性率为64% 的 未分化的多形性肉瘤病例。只有1例 PR 患者的免疫细胞 PD-L1≥10% 。

研究人员还检查了肿瘤微环境(TME)的组成，发现肿瘤中有高比例的 CD163 + 巨噬细胞，与已知在免疫抑制中起作用的 M2表型相关。这组成范围从31% 的 平滑肌肉瘤手臂和高达73% 的 未分化的多形性肉瘤手臂。此外，肿瘤相关的 CD163 + 巨噬细胞表达吲哚胺吡咯2,3- 双加氧酶(IDO1) ，在 未分化的多形性肉瘤s 中再次达到73% 。总的来说，免疫细胞中 PD-L1的表达与 CD8 + 细胞密度和 IDO 的表达呈显著正相关。作者认为，大多数肉瘤中存在的 M2/IDO 抑制通路可能在肉瘤的抗药性中起重要作用。

阿霉素是一种化疗药物，单独使用或与其他化疗药物联合使用，是治疗晚期肉瘤的标准一线系统治疗方法[35]。一项非随机研究报道了阿霉素联合彭布鲁利珠单抗治疗晚期蒽环类无叶肉瘤患者(NCT02888665)[36]。这项研究分为两个阶段: 第一阶段检查阿霉素的剂量增加，从45毫克/平方米开始，增加到75毫克/平方米，这是肉瘤的标准治疗剂量。75mg/m2的剂量耐受性良好，高于3级的不良反应。在接下来的 II 期，患者每三周接受200毫克的彭布鲁利珠单抗和75毫克/米2的阿霉素治疗，最多七个疗程。此后，患者可以继续使用彭布鲁利珠单抗作为单一药物长达两年。研究包括37名患者，其中 平滑肌肉瘤是最常见的肿瘤(11例)。主要终点是15% 的患者的 ORR，这是没有达到的，以13% 的 II 期结束。另一方面，「操作系统」和「家庭健康服务」的结果令人鼓舞，分别为27.6个月和8.1个月。12个月的 PFS 为27% 。尤其是，四分之三的 未分化的多形性肉瘤患者和四分之二的 未分化的多形性肉瘤患者有持久的 PR，四分之三的软骨肉瘤患者有肿瘤消退。PD-L1在接近70% 的评估样本中表达很低。值得注意的是，肿瘤浸润淋巴细胞(TILs)和下方 PFS 之间有很强的相关性。然而，这项研究并没有广泛地分析 TME 的组成。

免疫检查点抑制剂联合分子靶向治疗

靶向治疗和免疫治疗的协同效应假定靶向治疗可以产生免疫调节作用，增加临床反应。

单臂 II 期试验旨在联合阿昔替尼、选择性 TKI 和彭布鲁利珠单抗治疗晚期或转移性肉瘤(NCT02636725)[38]。纳入33例患者，36% 为 ASPS，其余64% 分为若干组织学肉瘤亚型。患者每天连续服用5毫克阿西替尼2次，每3周服用200毫克彭布鲁利珠单抗6周，持续2年。研究人员对患者进行了剂量升级和降级，阿西替尼的剂量范围从2毫克到10毫克不等，每周期两次。主要终点是三个月的 PFS。其他终点为参与者达到 OR 的比率、临床效益、 OS 以及药物的安全性和毒性。

所有接受治疗的患者三个月的 PFS 率为65.6% ，但大多数患者最终进展。大多数 PR 患者有 ASPS。研究人员分别分析 ASPS 和非 ASPS 患者的 PFS、 OS 和 OR。值得注意的是，在非 asps 患者中，PFS 的中位数相似，OR 仅略高于接受其他类型单一治疗(包括阿西替尼)的患者，这就提出了困境，即增加 ICI 是否有任何价值。尽管如此，六个月的 PFS 对联合治疗的患者是有利的，研究人员得出结论，这可能是由于 ICIs 的延迟抗肿瘤效果。正如文献中所报道的，ASPS 人群的中位 PFS 与单一治疗和其他广谱 TKIs 相比并不有利。另一方面，达到 OR 的患者比例超过了先前报道的最高或任何单一疗法的最高比例[39]。

所有 ASPS 患者均表现为 PD-L1阳性，TIL 评分较高，但这与 PFS 超过6个月无关，与 PR 无关。

最常见的不良反应是疲劳和甲状腺疾病。3级和4级的不良反应是自身免疫性毒性作用、腹泻和肝功能障碍，但作者认为毒性作用是可以接受的，并且可以通过阿西替尼的剂量增加得到控制。

迈阿密大学米勒医学院的一个研究小组在他们的研究所内确定了7名血管肉瘤患者，在临床试验或非标签情况下，他们采用 ICIs 作为单一治疗或与其他 ICIs 或 TKIs 联合治疗; 在收集了每个患者的所有可用信息后，他们进行了回顾性研究[42]。其中一名患者来自先前描述的使用阿西替尼和彭布鲁利珠单抗(NCT02636725)的临床试验[38]。5例患者在12周时表现为 PR，1例表现为 CR 为最佳整体反应。该患者过去曾接受抗 ctla-4治疗，并接受不同种类的化疗药物治疗。第一次注射抗 ctla-412天后，从患者身上收集的组织材料显示，TME 主要由中央记忆 CD4 + 和 CD8 + t 细胞组成，突出了这些细胞在患者持久反应中的重要性。该肿瘤还表达了许多新的基因融合和癌睾丸抗原，可作为新抗原，诱导免疫反应，但 TMB 较低。研究人员假设，特别是皮肤血管肉瘤表现出类似于紫外线诱导的皮肤癌的突变特征，如黑色素瘤，通常对 ICI 治疗反应良好。

单臂 II 期试验(NCT03359018)[43]研究了 tcis 联合 ICIs 治疗化疗难治性骨肉瘤的协同效应。研究表明，PD-L1的表达与肿瘤中 t 细胞和树突状细胞的存在密切相关，但也与骨肉瘤患者较差的5年无事件存活率有关[44]。研究人员每天给予500毫克阿帕替尼，一种针对血管内皮生长因子受体2[45]的 TKI，每两周给予250毫克卡美利珠单抗静脉注射一次，直到病情恶化或出现不可接受的毒性反应。研究的主要终点是 PFS 和个月的临床受益率(CBR)。研究对象包括41名患者。PFS 的中位数为6.2个月，CBR 为30.2% 。对于有 PD-L1表达预处理组织样本的患者，研究人员报告 PD-L1≥5% 时 PFS 具有统计学意义。然而，这项研究并没有达到其主要终点，6个月的 PFS 为50.9% ，这远远低于预先设定的60% 的目标。此外，与单用阿帕替尼治疗晚期骨肉瘤相比，联合治疗并不显示优越性。总的来说，AEs 与 TKIs 的安全概况是一致的。

胃肠道间质瘤(胃肠间质瘤)几乎总是携带原癌基因 c-KIT 或血小板衍生生长因子受体 α 基因的激活突变，为 TKIs 治疗提供了基础。应用 TKI dasatinib 联合 伊匹单抗治疗20例胃肠道间质瘤和8例非胃肠道间质瘤晚期患者(NCT01643278)。主要目的是评价联合治疗的安全性和确定最大耐受剂量(MTD)。达沙替尼70mg/d 和 伊匹单抗10mg/kg 对胃出血和贫血的耐受性最差为3级 AEs。两种治疗剂量升级后，MTD 分别为140mg/d 达沙替尼和3mg/kg 伊匹单抗。PFS 的中位数为2.8个月，OS 的中位数为13.5个月。没有注明公共关系或公司责任。有趣的是，比较从四名患者收集的治疗前和治疗后连续两次活检，在治疗后的第二次活检中，一名患有稳定疾病的 gist 患者的 IDO 被抑制了19周。因此，研究人员认为 IDO 抑制可能在胃肠道间质瘤的抗肿瘤活性中发挥作用。然而，这项研究无法提供令人信服的证据证明达沙替尼与 伊匹单抗在治疗胃肠道间质瘤方面具有协同效应。

免疫检查点抑制剂联合溶瘤病毒

研究了塔利莫基因 laherparevec (T-VEC)联合彭布鲁利珠单抗(帕博利珠单抗)治疗晚期或转移性肉瘤的疗效，这些患者至少接受过一个标准治疗系(NCT03069378)[48]。T-VEC 是一种基因工程疱疹病毒，并产生全身抗肿瘤免疫反应[49]。这两种药物在12个月内每3周服用一次。这个开放标签，第二阶段试验的目的是调查在24周的 ORR 确定的 RECIST 版本1.1。包括二十例不同组织学亚型的肉瘤。主要终点在24周时达到30% 的 ORR。缓解时间中位数为14.4周，缓解时间中位数为56.1周。上皮样肉瘤、皮肤血管肉瘤和未分类肉瘤均有反应。总的来说，不良反应并不严重，T-VEC 与彭布鲁利珠单抗联合用药的耐受性良好。对11例患者的肿瘤组织标本进行调查，以确定预后标志物。有反应者的 til- 评分高于难治组。所有应答者在肿瘤周围均有 CD3 +/CD8 + 聚集体，而无应答者未表现此表型。在有治疗前后组织的6例患者中，治疗前组织中 PD-L1表达阴性，治疗后组织中 PD-L1表达阳性。与肉瘤新辅助化疗16% ー28% [50,51,52]的 ORR 相比，研究人员得出结论: T-VEC 联合 帕博利珠单抗可能在特定肉瘤亚型的治疗中发挥作用。

讨论

软组织和骨肉瘤是一种罕见的和非常不均匀的肿瘤群与许多亚型，其诊断和治疗仍然是一个非常具有挑战性的任务。除此之外，治疗的选择是有限的，并且转移性肉瘤的预后仍然很差。

检查点抑制剂近年来吸引了大量的注意，因为它们的有效率和持久的作用[53]。然而，ICIs 并不是肉瘤的标准治疗选择。从已发表的临床试验中也得到了很少的数据。未分化的多形性肉瘤、 未分化的多形性肉瘤和 ASPS 似乎是很好的候选药物，但通常尚不清楚 免疫检查点封闭作为单一或联合治疗是否适用于所有类型的肉瘤。

可能在肉瘤对 免疫检查点封闭的反应中起作用的预测因子仍然未确定，需要进一步的研究，正如我们将要讨论的。

部分肉瘤表达 PD-L1。报道的表达在不同的研究中有所不同。SARC028临床试验(NCT02301039)[18]显示 未分化的多形性肉瘤细胞中 PD-L1表达，与 ICI 单药治疗后的 OR 相对应。此外，阿帕替尼联合彭布罗利珠单抗治疗骨肉瘤(NCT03359018)[43]显示 PD-L1≥5% 的肿瘤与 PFS 有显著相关性。另一方面，阿昔替尼联合彭布洛利珠单抗(NCT02636725)[38]在所有 ASPS 患者中均显示 PD-L1表达，但与 PFS 无相关性，时间超过6个月。此外，用 geptanolimab 对晚期 ASPS 患者的研究(NCT03623581)[21]表明，近1/3的组织样本 PD-L1阳性，但与反应无相关性。用 T-VEC 和 帕博利珠单抗(NCT03069378)[48]进行的研究显示，PD-L1在治疗前样本中的表达从阴性变为治疗后样本中的阳性。最近的一项研究表明，PD-L1阳性骨肉瘤的转移比例高于原发样本[54] ，强调了肿瘤的适应能力，以逃避免疫反应。本文讨论的其余试验显示 PD-L1 IHC 表达低或与反应无相关性。由于肿瘤的异质性，IHC 不能代表 PD-L1表达的实际状态。此外，目前还不清楚 PD-L1在肉瘤中的表达对预后和预后的影响。再加上不同组织学亚型之间表达的变异性，使 PD-L1表达作为单一预测性生物标志物的使用面临挑战。所有这些数据表明，PD-L1在肉瘤中的表达不利于作为一个单独的预测因子研究单独的同质亚型肉瘤。

除了 PD-L1的表达外，肿瘤微环境因子的存在似乎也是 ICI 治疗反应的主要原因。肿瘤可能显示“热”或“冷”的炎症信号[56]。热肿瘤是 t 细胞浸润，并表现出强烈的免疫反应，以根除肿瘤。在 SARC028的研究中(NCT02301039)[18]在未分化肉瘤中观察到一个发炎的表型，这可以解释 帕博利珠单抗的临床活性。存在一个强大的免疫细胞浸润也表明激活的免疫抑制通路，可以作为目标[56]。肉瘤具有复杂的核型，如我们 未分化的多形性肉瘤、 平滑肌肉瘤和 未分化的多形性肉瘤可显示发炎的表型，这本身已经与临床反应高度相关[57]。此外，PD-L1的表达与 未分化的多形性肉瘤的 t 细胞浸润有关[58,59,60]。另一方面，“冷”肿瘤具有疲劳型或荒漠型 t 细胞表型。在这方面，激活免疫反应可能是肿瘤消除的主要范围。特定的生物学机制，如 β- 连环蛋白的激活似乎是 t 细胞衰竭和抗 pd1治疗的原因[56,61]。韧带样肿瘤(Desmoid tumor，DT)表现为 CTNNB1基因的突变，导致 β-catenin 通路的激活。最近关于 DT 的一项研究表明，肿瘤有强烈的免疫浸润周围，但不在肿瘤内，并且没有表现出 PD-L1驱动的免疫抑制[62]。因此，存在 β- 连环蛋白激活的患者不太可能从 ICI 治疗中获益，而 β- 连环蛋白可能是一个潜在的负向预测候选生物标志物。在黑色素瘤患者中，研究表明 t 细胞介导的细胞死亡可以通过丢失同源性磷酸酶-张力蛋白蛋白(PTEN)来抑制。抑癌基因 PTEN 的丢失在低分子量肝癌和骨肉瘤中也有记录，这可能是对 ICI 治疗耐药的一个潜在机制。此外，研究 SARC028(NCT02301039)[18]和 NCT02428192[20]证实了 平滑肌肉瘤对 免疫检查点封闭的有限反应。鉴于 PI3K-AKT-mTOR 通路已被证明是通过多种遗传机制失调的，其中 PTEN [65]突变，免疫检查点封闭联合 PI3K-AKT 通路抑制剂可能在某些肉瘤的治疗中发挥作用。一般来说，肉瘤的炎症特征尚未被清楚地描述。

除了炎症标志，TME 的组成也是非常重要的。肿瘤的第一道防线是细胞毒性的 CD8 + t 细胞，它的存在与不同肿瘤类型的预后呈正相关[68]。然而，这种防御机制的持续激活会导致 t 细胞表型耗竭。另一方面，t 调节细胞的上调可能诱导免疫耐受[69]。Geptanolimab (NCT03623581)[21]的研究表明，无应答者 CD4 + t 细胞增多，而有应答者 CD4 + t 细胞减少。提示 CD4 + 细胞可能是 t 调节细胞，geptanolimab 对晚期 ASPS 患者有免疫调节作用。TME 中另一种重要的细胞类型是肿瘤相关的巨噬细胞(tamps)。有两种主要类型的 TAMs，其类型2(M2)已被描述为作用于抑制 TME 和疾病的进展[70]。高数目的 TAMs 相关的肿瘤进展和转移，并已与妇科 平滑肌肉瘤预后不良相关[71,72]。据 PEMBROSARC 研究(NCT02406781)[34] ，肉瘤中 M2/IDO 抑制通路的存在可能导致 ICIs 的耐药性。总之，很明显 TME 的组成是动态的，强调免疫治疗的反应可以改变。这里出现的重要问题是我们如何监测 TME 的这种动态变化。

即使肿瘤表达 PD-L1，TME 似乎有效地消除肿瘤，还有许多其他因素可以破坏这一过程。其中之一涉及免疫系统对肿瘤的识别。为了让免疫细胞攻击肿瘤，主要组织相容性复合体必须在肿瘤细胞表面呈现新抗原。因此，MHC 的缺失可能是肿瘤细胞不被细胞毒性 t 细胞识别的一个原因。骨肉瘤可以显示 PD-L1的不同表达，这可能是一个潜在的目标，但他们也显示 MHC i 类蛋白的损失，提示免疫逃避。

分泌因子似乎也干扰抗肿瘤宿主免疫。其中，γ- 干扰素(interferon-gamma，ifn-γ)最近被认为是一种抗肿瘤细胞因子，在辅助性 t 细胞(T-helper 1)的极化和 CD8 + 细胞毒性 t 细胞的活化中起重要作用。然而，这种激活具有负面影响，因为这些细胞释放的干扰素可以诱导肿瘤细胞表达 PD-L1，最终刺激逃避免疫反应[74]。Hyuang Kyu Park 等人对肉瘤的研究表明，ifn-γ 治疗增加了不同类型肉瘤细胞株 PD-L1的 mRNA 水平。因此，联合应用 ifn-γ 和抗 pd-l1药物治疗肉瘤是一种有待进一步研究的可能性。

近年来，肿瘤的分子状态在免疫学领域引起了广泛的关注。TMB 是指肿瘤基因组每兆位编码区的体细胞突变总数。突变的数量因肿瘤类型的不同而异。肿瘤特异性突变可能产生新抗原，t 细胞可以对其进行靶向治疗[76]。统计学上，新抗原的数量越多，对治疗的反应就越大。虽然 TMB 是一个有希望的免疫治疗反应的预后生物标志物，但它并不代表免疫原性的直接证据，也不能准确地预测动态免疫反应[77]。本文中讨论的大多数临床试验都没有调查 TMB 在肉瘤中的作用。在 NCT02636725的研究中显示，阿西替尼联合彭布洛利珠单抗治疗转移性肉瘤的存活优势不能用 PD-L1 + 肿瘤细胞的高百分比和 TIL 评分来解释。虽然这些肿瘤缺乏高 TMB，新抗原产生的 ASPL-TFE3融合，他们是已知的，可以具有免疫原性功能[78]。此外，迈阿密大学的研究[42]发现，血管肉瘤患者在 ICI 单一治疗后呈现 CR 时，TMB 非常低，但呈现出新的蛋白融合和癌-睾丸抗原。另一方面，所有的 ASPS 在研究中用 geptanolimab (NCT03623581)[21]调查组织样本，TMB 非常低。虽然并非所有融合都具有免疫原性，但最近有研究表明，特异性融合衍生的新抗原可诱发细胞毒性 t 反应，包括低 TMB 的肿瘤。因此，可能的免疫原性取决于表达的融合蛋白[79]。

一种特殊类型的高 TMB 肿瘤显示微卫星引起高突变表型。这些肿瘤产生大量的新抗原，并且对 ICI 治疗高度敏感，无论组织起源[80]。美国食品药品监督管理局已经加速批准了彭布鲁利珠单抗用于儿童和成年患者的 msi 高或错配修复缺陷实体肿瘤[81]。这是该机构第一次批准基于普通生物标记物而不是基于器官的癌症治疗方法。在本文中，只有用 geptanolimab 在晚期 ASPSs (NCT03623581)[21]中的研究调查了微卫星标本，但所有肿瘤都是微卫星稳定的。尽管如此，这个生物标志物似乎在选择免疫治疗的患者中起着关键作用，因此需要在肉瘤的背景下进一步的研究。

如前所述，肉瘤是一组非常不同的肿瘤，有不同的亚型，其中许多代表独特的疾病与不同的生物学。一般来说，到目前为止还没有明确的生物标志物来预测特定组织学亚型对 ICIs 的临床反应。此外，由于肉瘤的罕见性，很难分别对不同的组织学亚型进行研究并得出明确的结论。从这篇综述中描述的临床试验中，我们可以总结出，对于一些组织学类型的肉瘤，用 免疫检查点封闭治疗有效，特定的特征可能是对反应的预测。因此，PD-L1状态似乎与流行/典型 KS 型更好的反应相关。未分化的多形性肉瘤、 未分化的多形性肉瘤和 平滑肌肉瘤可显示“热”免疫信号，这意味着 TME 可能是这些肿瘤亚型的预测因子。皮肤血管肉瘤的紫外光基因签名被认为是 ICI 治疗反应的可能指标。ASPL-TFE3基因融合在 ASPSs 中的表现可能是大多数临床试验中一般良好反应的部分原因。我们认为这个领域妨碍了进一步的调查。

结论

免疫检查点阻断在癌症治疗中获得了实质性的进展。到目前为止，肉瘤研究显示了有争议的结果。这篇综述中描述的临床试验没有达成一个共同的结论，也没有为任何一种免疫疗法的使用提供有力的证据。有许多不同的病因学线索可以解释这些争议。PD-L1在肉瘤中的 IHC 表达与 ICI 治疗的反应关系不大，可作为生物标志物。Ifn-γ 对肉瘤细胞 PD-L1表达的潜在作用值得进一步研究。TME 组成和 TIL 计数是非常有趣的研究项目，因为它们的预测能力，但没有在日常实践中使用。特异性突变似乎具有预测作用，例如 CTNNBN1或 PTEN 基因的突变。TMB 一开始是一个有前途的因素，但现在我们知道它不能作为一个独特的，而是作为一个补充标记使用。MSI 与 ICI 治疗的反应密切相关，错配修复缺陷型肿瘤患者不论何种肿瘤类型均可受益于 帕博利珠单抗治疗。鉴于这种复杂性和各种因素在肿瘤中的相互作用，特别是在肉瘤中，我们相信在未来将会引入一种多组分的预测性生物标志物，它将决定哪些患者更有可能从 ICI 治疗中受益。