坏死性软组织感染(NSTI)概述

坏死性软组织感染(NSTI)包括坏死性筋膜炎、肌炎和蜂窝织炎。这些感染的临床特征为暴发性组织破坏、全身中毒征象和高死亡率。NSTI可以根据微生物学和组织中有无气体分类。NSTI的危险因素包括：皮肤或黏膜破损、创伤性伤口，以及糖尿病或其他免疫抑制情况。

●坏死性筋膜炎是一种深部软组织感染，可导致肌肉筋膜和上层的皮下脂肪进行性破坏。可以分为多种微生物(Ⅰ型)或单一微生物(Ⅱ型)感染：

?多种微生物(Ⅰ型)坏死性感染是由需氧菌和厌氧菌引起的一种混合感染，常常发生于大龄成人和/或有基础共存疾病(包括糖尿病)的人。

?单一微生物(Ⅱ型)坏死性感染的最常见病原体是A组链球菌(GAS)以及其他β溶血性链球菌。其可发生于任何年龄组以及没有基础共存疾病的个体。

●坏死性肌炎是一种骨骼肌感染，通常由GAS和其他β溶血性链球菌导致。坏死性蜂窝织炎通常由厌氧病原体导致，可分为两类：梭菌性(一般是产气荚膜梭菌)和非梭菌性(由多种微生物感染导致)。

●NSTI的临床表现包括：红斑、水肿蔓延至红斑以外区域、剧烈疼痛(一些情况下疼痛程度与体征不相称)、发热、捻发音，以及皮肤大疱、坏死或瘀斑。可见全身中毒表现。坏死性感染最常累及四肢(下肢比上肢更易感染)，常常急性发病。坏死性筋膜炎的其他表现包括：会阴受累(Fournier坏疽)、头颈部受累和新生儿感染。

●如果患者有软组织感染(红斑、水肿和皮温升高)以及全身性疾病的体征(发热、血流动力学不稳定)，且伴有捻发音、临床表现迅速进展和/或剧烈疼痛(某些情况下疼痛程度与皮肤体征不相称)，应怀疑为NSTI。通过在手术室对软组织手术探查，以及对皮肤、皮下组织、筋膜层和肌肉进行体格检查，可以诊断坏死性感染。

●放射影像学手段有助于确定是否存在坏死性感染，但当检查发现捻发音或有迅速进展的临床表现时，不应延误外科干预。最佳的初始放射影像学检查是CT扫描。组织中存在气体最常见于多种微生物(Ⅰ型)坏死性筋膜炎或梭菌感染，这是NSTI的高度特异性表现，应立即外科干预。

●坏死性感染的治疗包括早期积极的手术探查和坏死组织清创，并联合经验性广谱抗生素治疗和血流动力学支持。

一般而言，坏死性感染的经验性抗生素治疗应为广谱抗微生物治疗，包括抗革兰阳性、革兰阴性和厌氧病原体的药物。可接受的经验性抗生素方案包括：

?一种碳青霉烯类或β内酰胺类-β内酰胺酶抑制剂加

?一种具有抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)活性的药物加

?克林霉素(对于链球菌和葡萄球菌产毒素菌株，该药有抗毒素作用)

条件允许时，抗生素治疗应根据革兰染色、培养和药敏结果进行调整。

●对于发生链球菌性中毒性休克综合征(TSS)的NSTI患者，我们会给予静脉用免疫球蛋白(IVIG)(Grade 2C)。

●与GAS所致坏死性感染患者密切接触的个体，可能被强毒株定植。与GAS所致坏死性感染患者有密切家庭接触的高度易感个体，例如免疫功能受损个体或近期手术患者，我们建议预防性口服青霉素(Grade 2C)。