阴茎假体植入术在盆腔肿瘤患者中的应用

盆腔手术（前列腺癌根治术，膀胱癌根治术，直肠癌根治术）是男性患者出现勃起功能障碍的重要原因。盆腔手术会导致勃起功能相关的神经血管束损伤以及阴茎海绵体纤维化，引起持久严重的勃起功能障碍。对于此类勃起功能障碍，口服PDE5抑制剂是一线治疗选择，但15-80%的患者对口服药物无效。真空负压勃起装置，尿道内给药，海绵体内药物注射是治疗勃起功能障碍的可选手段，但仅有部分患者有效，对于上述治疗欠佳的患者而言，阴茎假体植入术是唯一有效治疗手段。

何时进行阴茎假体植入手术？

阴茎假体植入术目前是男性勃起功能障碍的三线治疗手段，在接受该治疗前，患者可接受药物或负压治疗等，但这些治疗会带来治疗相关副作用，也会给患者带来相应的经济压力。若上述治疗手段失败，患者会有挫败感，更不愿寻求其他治疗手段，患者也损失1-2年可进行性生活的时间。假如一例63岁前列腺癌患者，经过规范治疗患者完全痊愈，这时患者可进行性生活的时间至少为7年（男性进入70岁后，会由于年龄相关疾病导致不能性生活的概率明显增加），而花1-2年时间进行效果可能不佳的保守治疗，是否有意义？因此，越来越多的医生倡导盆腔肿瘤术后更早期开展阴茎假体植入术。

先前研究发现，盆腔肿瘤术后早期行阴茎假体植入术能够更好的维持阴茎长度，避免阴茎萎缩，有效解决患者勃起功能障碍。Megas等评估54例前列腺癌术后勃起功能障碍患者，一组早期接受阴茎假体植入术（术后6月），另外一组接受PDE5抑制剂治疗。通过一年随访，阴茎假体植入组勃起功能问卷评分（从1.3分升至20.4分）较药物组（从2.4分升至8.1分）更高，因此该研究认为前列腺癌术后可早期行阴茎假体植入术，尤其对手术中勃起神经保留欠佳，或患者对性生活质量要求较高者，阴茎假体植入术可作为勃起功能障碍的一线治疗手段。

阴茎假体的患者满意度及使用寿命

在患者满意度方面，一项欧洲多中心研究对200例阴茎假体植入术患者随访59个月发现，这些患者性生活满意度在92%，而配偶满意度在96%。Natali等对阴茎假体植入术患者随访60个月发现，患者及其配偶性生活满意度分别为97%及91%。因此阴茎假体植入术能够明显提高盆腔肿瘤患者性生活满意度。在阴茎假体使用寿命方面，有一研究对149例患者进行随访发现，53%的患者阴茎假体使用寿命超过20年，41%的患者仍在20年后规律使用阴茎假体。Wilson等也发现，阴茎假体使用5年、10年、15年的器械可用性分别为85%、68%以及57%，Dhar等发现阴茎假体10年的器械可用性为81.3%，因此阴茎假体具有长期使用寿命。

前列腺癌术后的阴茎假体植入

随着PSA筛查在前列腺癌患者中的应用，越来越多的患者被早期发现并被治疗，这就使得勃起功能障碍在更多年轻患者中出现。尽管腹腔镜或机器人辅助的保留性神经前列腺癌根治手术已普遍开展，20-80%的患者阴茎勃起硬度仍不佳，不能顺利插入阴道进行性生活。

目前，PDE5抑制剂是前列腺癌根治术后勃起功能障碍的一线治疗选择，能够促进阴茎勃起的频率、硬度以及持久性。有研究将54例患者分为两组，一组接受PDE5抑制剂，另外一组接受阴茎假体植入术。在随访中，阴茎假体植入组勃起功能改善更佳，阴茎勃起频率、硬度、插入能力以及维持时间更有优势，手术能够更好解决医源性勃起功能障碍。

前列腺癌手术引起的性功能障碍会导致患者焦虑抑郁，引起患者及其配偶生活质量下降，而阴茎假体植入术所带来较高的性生活满意度也能够改善患者情绪，尤其是年轻患者。一项研究对71例前列腺癌患者及配偶随访31个月发现，94%的家庭对于阴茎假体植入术是满意的，家庭幸福感明显增强，对于生活及工作的信心也显著提高。

膀胱癌根治术后的阴茎假体植入

膀胱癌也是男性泌尿系统常见肿瘤，对于肌层浸润性膀胱癌，膀胱癌根治术是治疗金标准，手术中需要切除膀胱、前列腺、精囊，以及盆腔淋巴结。但手术会导致患者出现勃起功能障碍。有研究在膀胱癌根治术时为保留患者性功能，单纯切除膀胱以及盆腔淋巴结，而将前列腺及精囊予以保留，但勃起功能障碍仍在20%患者上出现。阴茎假体植入术能够有效治疗膀胱癌术后难治性勃起功能障碍。Doyle对于膀胱癌术后阴茎假体植入术患者进行随访发现，接受阴茎假体植入术患者勃起功能问卷评分明显升高，患者及配偶有更好的性生活满意度。

盆腔肿瘤患者手术储水囊放置策略

目前阴茎假体植入术最常采用经阴茎阴囊切口途径，将储水囊放置于耻骨后区域，该途径有助于防止储水囊移位，减少疤痕形成，减少神经血管束损伤。但是该手术途径需要盲视下放置储水囊，增加储水囊相关并发症。由于盆腔手术会导致盆腔解剖结构改变，耻骨后间隙区域黏连严重，储水囊相关的并发症也相应提高，因此对这类患者进行阴茎假体手术时，应合理选择储水囊位置，尽量减少储水囊放置所导致的并发症，如肠道，膀胱以及髂血管损伤。

有研究建议另做一切口放置储水囊，将储水囊放置于肌肉下或侧腹膜，从而减少肠道、膀胱或髂血管损伤。在一项针对95例手术医生的调查问卷中，81%的医生认为前列腺癌手术会使储水囊放置变得更为困难，建议其他位置放置储水囊。一项研究入组280例前列腺癌术后接受阴茎假体植入术患者，182例（65%）患者储水囊放置于耻骨后区域，89例（31.8%）患者储水囊放置于腹壁肌肉下或者腹横筋膜上，异位放置储水囊患者肠道以及膀胱损伤比例更低，因此对于前列腺癌患者而言，尤其是耻骨后区域黏连难以分离患者，可考虑异位放置储水囊。

对于膀胱癌患者而言，由于膀胱癌手术需切除膀胱并重建尿道，因此将储水囊放置于耻骨后区域会使肠道损伤风险加大，因此储水囊的放置更应引起注意。有研究对80例膀胱癌患者进行阴茎假体手术，将储水囊放置于侧腹膜区域，以避开手术所导致的耻骨后区域疤痕以及纤维化，尽管这种方法需要做两个切口，增加手术时间，但手术损伤肠道以及髂血管概率更低，平均随访53.9个月，4例患者因为感染取出假体，5例患者因为器械故障行假体修补手术，总体而言，该手术途径被证实为安全有效，尤其对于膀胱癌根治术所导致的难治性勃起功能障碍。

复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科开展的盆腔肿瘤术后阴茎康复综合治疗

复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科对于盆腔肿瘤手术（前列腺癌根治术，膀胱癌根治术，直肠癌根治术）以及前列腺根治性放疗所导致的勃起功能障碍治疗具有丰富的经验，相应研究成果已发表《Transl Androl》及《中华男科学杂志》等国际及国内权威杂志上。对于上述患者，在阴茎负压泵，PDE5抑制剂基础上，对于治疗效果仍欠佳的患者选择阴茎假体植入术，接受治疗的患者表示对于性生活满意度有了明显提高。目前，包括阴茎假体植入术在内的阴茎康复综合治疗已成为复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授团队的优势与领先技术。有需要的病人可于叶定伟教授门诊（徐汇院区，周一上午；浦东院区，周三上午），宿恒川医生门诊（浦东院区，周三下午；徐汇院区，周四下午）咨询。