长期腰痛，小心脊柱多发性骨髓瘤，化疗为主，手术为辅

多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种单克隆的浆细胞异常增生所致的恶性肿瘤，常以骨骼症状为首发， 所以部分患者因骨痛首诊于骨科。其中又以脊柱最常累及， 脊柱骨髓瘤约占脊柱原发性肿瘤的26％。MM是一种因单克隆的浆细胞异常增生所致全身性疾病，溶骨性病变是MM的重要特征之一。骨痛是本病的主要症状之一，并且随着病程的进展其持续时间延长，文献报道 70％的患者诉骨痛。化疗是MM的主要治疗方法，自20 世纪中期开始，随着各种化疗药物不断应用于MM的治疗， 明显提高了MM患者的生存期，尤其是近年来化疗联合造 血干细胞移植、放疗、免疫治疗、砷剂、沙利度胺及其他类似药物在临床上的应用，使得MM的预后有了进一步改善。近年来双磷酸盐逐渐应用于骨髓瘤的治疗，因其有抑制破骨细胞的作用，能有效缓解因破骨细胞过度活跃导致的骨痛症 状，提高患者的生活质量。局部放疗主要针对于骨髓瘤髓外 瘤灶，可缓解疼痛，减小瘤灶甚至治愈。 目前．对于病变累及脊柱的MM患者，其治疗仍主要以放疗为主，化疗作为其重要的补充治疗。但与身体其他部位 骨髓瘤病变不同，脊柱区的骨髓瘤病变除了会出现严重的骨痛外，还会出现脊柱失稳、压缩性骨折、脊髓及神经根压迫症 状甚至截瘫，严重影响了患者的生活质量。此时，单纯行放疗和化疗难以缓解患者的病痛，提高其生活质量。由于MM患者术后生存期要远远高于其他转移瘤患者，所以，当患者出现以上症状时，应积极考虑进行手术干预。

手术适应证

MM多发病于老年人，平均发病年龄65岁，患者多合并内科病症，身体情况复杂，且脊柱区手术出血多，围手术期并发症严重，手术风险极高，所以应严格控制手术适应证。有以下临床表现的脊柱MM患者可考虑行手术治疗。包括： a)经保守治疗难以控制的顽固性疼痛；b)椎体压缩性骨折， 脊柱失稳；c)长时间化疗效果不理想，且病变部位明确；d)有神经及脊髓的压迫表现，出现渐进性神经功能丧失的患者更 应尽早手术；e)原发病变不明确的单孤立性椎体病变。

手术目的

因骨髓瘤是全身性疾病，局部手术并不能治愈疾病，且手术多为姑息性手术，手术的目的在于：a)切除病变，减轻肿瘤负荷量，对化疗有重要的辅助作用，可延长患者生存期。长期应用化疗药物，身体肿瘤细胞的含量会长时间维持在一定水平， 此时化疗药物很难明显减少肿瘤细胞的数量，因此，适当的手术治疗可以切除病变，降低肿瘤负荷量，从而提高化疗药物的敏感性。b)缓解疼痛。骨痛主要是由局部破骨细胞过度增值造成椎体破坏引起，局部病灶切除，同时应用双磷酸 盐可以明显缓解患者的疼痛症状。c)稳定椎体。由于破骨细 胞的作用，脊柱骨质出现骨质疏松．严重者出现椎体病理性 压缩性骨折，加之椎体附件的破坏可以影响椎体的稳定性。 手术治疗，在切除病变的同时，可以重建脊柱结构，恢复椎体 的稳定性。d)解除神经及脊髓的压迫，改善神经及脊髓的功 能。e)对于病变不明确的孤立性椎体病变，可以通过手术切 除病变明确诊断，从而指导下一步治疗。

手术方法的选择

手术方式可分为微创手术和开放性手术两种。a)微创手术(PVP或PKP)，PKP与PVP的区别在于填充骨水泥前先用球囊对椎体进行扩张，可明显减低骨水泥的渗漏。微创手术可起到稳定稚体、缓解疼痛、防止椎体进一步压缩的作用。另外，骨水泥凝固时可产生高热，从而杀死瘤细胞，凝固后变硬，对椎体有支撑作用，球囊扩张及骨水泥凝固时发生膨胀可挤压瘤体及压迫瘤体血管，促进瘤体凋亡。此外，在球囊扩张前还可以局部取病理明确诊断。此类手术优势在于可在局麻下完成，创伤较小，对患者全身身体状况的要求低，术后恢复快，但手术要求病变局限于椎体内，椎体后方骨皮质无破坏(避免填充物外漏压迫脊髓及神经)，使用范围相对较窄。b)开放性手术。可分别选择后路肿瘤切除椎管减压+椎弓根钉内固定或前路椎体切除+钛笼植骨支撑重建+钢板内固定术，选择后路或后前路手术。开放性手术创 伤大，围手术期并发症多，对患者全身状况要求高，且术后恢复慢，但对病变椎体无特殊要求。保证手术效果的关键在于 彻底切除，充分减压。

手术效果

对于以脊柱病变 为主的MM患者，适当的手术干预可明显缓解疼痛症状，去除神经压迫，部分或完全恢复神经功能，提高患者的生活质量。术前应充分评估患者的身体状况，积极治疗患者的 合并症，改善贫血及重要脏器功能，全面积极的进行术前准 备，根据患者的X线、CT、MRI检查，明确手术部位，根据患 者的年龄、身体状况制定合理的手术方案。ECT可发现全身 骨骼的病变情况，有利于对手术效果进一步的评估。术中做 到彻底切除，充分减压，术后应注意对患者生命体征及肾功能、血常规和电解质的监测，预防感染，减轻脊髓水肿，调节 电解质平衡以及全面营养支持。对于已明确诊断者，应根据 患者情况，制定合理的化疗方案，术前可给予化疗以及联合应用双磷酸盐治疗等口]。因放疗对骨髓有抑制作用，并可导致局部皮肤损坏，术前不主张局放疗，术后可在伤口拆线后行放化疗。术后局部放疗可减少复发。

总之，对于以脊柱病变为主的多发性骨髓瘤来说，化疗、 放疗、以及免疫支持治疗仍是其治疗的主要方式，但当患者伴有顽固性骨痛、压缩性骨折、脊柱失稳、脊髓及神经压迫甚至截瘫时，合理的外科手术可作为解除患者病痛、提高患者 生活质量的一种行之有效的治疗方法。