李家杰专项基金

中国青年创业就业基金会李家杰专项基金

国内孤贫青少年救助专项行动

救助申请书

患儿姓名:

患儿所在地: 省 市 患儿编号:

治疗医院:

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本人确认已经阅读并了解上述须知条款，并同意所有申请规定。

申请须知

一、 救助对象:18周岁以下具有中国国籍并具有手术适应症的贫困出生缺陷(含先心病)儿童。 二、 申请资料包括:

1、 申请表:《中国青年创业就业基金会李家杰专项基金国内孤贫青少年救助专项行动项目申请表》，本表需 要患儿法定监护人用钢笔或者圆珠笔逐栏正楷填写，不得空缺，没有则填“无”。

2、 照片:患儿5寸照片一张，家庭5寸合照一张。

3、 身份证明:患儿本人户口簿或出生证明复印件一份(如两者都没有，须当地派出所开具身份证明函); 患儿直系亲属的户口簿及身份证复印件各一份(离异家庭请提供离婚证或法院判决书复印件)。

4、 经济证明:户籍所在地或常住地两级政府盖章的家庭困难证明一份，确保原件，保证文字和公章清晰。 (城镇居民:需盖有居委会和街道办两级公章;非城镇居民:需盖有村委会和乡(镇)政府两级公章)。

5、 医学证明:先心病患儿提供最新的超声检查报告一份;救助范围内其他病种患儿可提供相关的最新检查 报告或诊断证明(此类材料提交复印件即可)。

6、 其他证明材料:低保证复印件、低收入证明复印件、残疾证复印件或其他可证明家庭困难情况的材料等 (此类材料如果没有则无需提供)。

7、 医保证明:医保非联网结算患儿，提供当地基本医疗保险报销部门(农村合作医疗或城镇医保)出具的 报销比例证明。

三、 填写要求:申请资料须由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。确保通讯方式 的有效性，如有变更应及时知会驻院社工更新。对填报有实际困难的，可以由驻院社工协助填报并签字， 其监护人按红手印。

四、 审核规定:审核次序根据每次接收到患儿资料的时间先后次序而定。患儿按照本申请须知的要求准备资料， 提交给驻院社工进行审核。申报表的递交并不代表已经通过评审获得医疗救助。材料不齐或者出院前未提 交申请材料原件都将影响资助，具体流程咨询驻院社工。

五、 特别说明:1、该项目申请不收取任何费用，如审核通过，救助款项将直接拨付到医院。2、审核结果无法 修改。3、凡核定救助的患儿，其治疗方案的认定及治疗风险和后果由患儿监护人自行承担，如出现医疗 事故，患儿监护人自行和医院协商解决，本项目资助方不承担任何责任。4、符合条件并自愿申请救助的 患儿法定监护人(父母或其它)须签署承诺书。

六、 获得资助的患儿监护人有责任和义务配合李家杰珍惜生命基金、中国青年创业就业基金会李家杰专项基金 对有关该患儿的公益宣传和采访活动，并同意使用包括但不限于该患儿相关的照片、影像等资料。本项目 最终解释权归中国青年创业就业基金会李家杰专项基金。

患儿监护人签字:

年月日

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承诺书 致:中国青年创业就业基金会李家杰专项基金:

我是患儿 的监护人 。该儿童患有出生缺陷疾病(含先心病)， 因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向中国青年创业就业基金会李家杰专项基金申请 资助，以帮助完成患儿手术治疗。

作为监护人，我们充分了解出生缺陷疾病(含先心病)手术作为医疗行为所存在的不确定性及 各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们知道，中国青年创业就业基 金会李家杰专项基金等慈善机构，只在手术费用上给予我们资助，不承担手术效果、手术风险等方 面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由医院和患儿家属双方自行解决。任何医疗风险和事故与中 国青年创业就业基金会李家杰专项基金等慈善机构无关。

我们同意配合中国青年创业就业基金会李家杰专项基金对有关该患儿的公益宣传和采访活动， 并同意使用该患儿相关的照片、影像和文字等资料。此外，我们同意将患儿的申请资料、病历等相 关文件提供给李家杰珍惜生命基金、中国青年创业就业基金会李家杰专项基金，以供其详细了解患 儿的病情、手术及康复状况。

本申请书所填内容为审核主要依据，申请材料中如出现虚报或者隐瞒行为，一经发现，将不予 资助。同时，对于已获资助但经发现有隐瞒、欺诈等不良行为的情况，中国青年创业就业基金会李 家杰专项基金有追索救助款的权利。

本人已详细阅读完上述内容，理解并同意以上所述之全部内容。

监护人: (签字并按手指模) 年月日

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家庭情况说明

兹有出生缺陷(包括先心病)患儿

是 省(区、市) 市(州)

道) 村民小组(居委会)，(父亲:

村民(居民)的儿子 / 女儿。因治疗费用较高，家庭收入较低，难以承担患儿全部医疗费用， 现向中国青年创业就业基金会李家杰专项基金申请为患儿治疗出生缺陷疾病(包括先心病)提供 经济上的爱心资助。

，性别 县(区)

，年龄 ， 乡镇(街

母亲:

)

患儿父亲: 患儿母亲:

情况属实，特此证明。

身份证号: 身份证号:

村委会/居委会盖章: 联系电话:

乡(镇)政府/街道办事处盖章: 联系电话:

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日期: 年 月 日

中国青年创业就业基金会李家杰专项基金项目申请表

患儿姓名

性别

申请日期

1 寸/2 寸照片

出生日期

年月日

民族

患儿身份证

户籍类型

□农业户口 □非农村户口

居住地址

省 市 县(区)

监护人信息

姓名

与患儿关系

身份证号码

联系电话

微信号

监护人 1

监护人 2

是否为精准 扶贫户

□是 □否

□最低生活保障户(如是重复勾选)

是否孤儿 或单亲

□是 □否

患儿医保 类型

□新农合 □城镇医保 □无 □其它

如有，当地报销比例为:

患儿是否有 商业医疗保 险

□有 □无

是否申请其

他公益基金

资助

□无

□有，公益基金名称: ______________________________

是否发起 网络筹款

□是 □否

筹款平台/渠道: ______________________________

家庭经济 情况概述

一、家庭成员情况:

家庭成员 人，家庭劳动力 人，需要抚养孩子 人，需要赡养老人 人，

长期患病并治疗

二、 家庭收入状况: 家庭主要收入来源为

人。

【如务农/打工/上班/做生意/其它等】，收入状况描述: 。过去几年大概年收入约 万元。

三、家庭重大支出情况(选填，如无则填“无”): 救助患儿之外的家庭成员有重大疾病情况。具体为:

家庭曾出现救助患儿之外的重大变故情况。具体为:

家庭现有重大负债情况。具体为: 家庭主要困难情况补充描述:

申请人(监护人)签字:

签字日期:

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患儿图片资料

患儿姓名

患儿编号

照片粘贴处:照片尺寸:5寸照

照片粘贴处，照片尺寸:5寸照

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患儿生活照 患儿家庭合照

救助资格审批表

患儿姓名

手术医院

申请日期

申请金额

患儿编号

患儿年龄

是否手术

□是 □否

常规申请项目

中国青年创业就业基金会李家杰专项基金

国内孤贫青少年救助专项行动

--儿童先心病/出生缺陷

特殊申请项目

□无 □有，参见《特殊救助资格审批表》

主治医生/科 室意见

签字: 日期:

驻院社工/社 工部意见

签字: 日期:

李家杰专项

基金项目执行

总监意见

签字: 日期:

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