膀胱全切及全切术后常用尿流改道方式

一、正常泌尿系统及生理排尿过程

双侧肾脏分泌尿液，然后经双侧输尿管流入膀胱，储存在膀胱内，达到一定容量时人会产生尿意，排尿时膀胱壁的肌肉收缩将尿液排到体外。因此膀胱负责储存和排出尿液，二者构成膀胱的完整功能。

二、膀胱全切

膀胱癌或其他膀胱良性疾病发展到一定程度，需要将膀胱整个切除。在男性中，需将膀胱、前列腺、精囊和周围淋巴结切除，术后男性不再射精，许多男性可能无法勃起。在女性中，需将膀胱、卵巢、输卵管、子宫、部分阴道和周围淋巴结切除，移除子宫或部分阴道的女性在术后的最初几个月内可能难以进行性生活。几个月后，阴道内的组织可能会松弛和拉长，从而使性生活成为可能。

目前膀胱全切术通常在微创腹腔镜下完成。

三、尿流改道

膀胱全切后，必然需要通过一定途径将双侧输尿管引流来的尿液排出体外，这个重建尿液外排的过程也就是尿流改道。分为可控性尿流改道和非可控性尿流改道两种方式。

四、目前常用尿流改道方式

1、输尿管皮肤造口：膀胱切除后，将双侧输尿管直接拖出体表与皮肤缝合形成造口从而将尿液排出体外，需要佩戴造口袋来收集尿液。因为不涉及肠道操作，手术相对简单，围手术期并发症发生率相对低，患者恢复相对快。但输尿管内需要长期留置输尿管支架管并且定期更换，以避免造口的狭窄。而且容易因逆行感染反复出现泌尿系感染。主要适用于高龄体弱、肿瘤晚期和只有一侧肾脏的患者。

2、回肠膀胱术（回肠通道术）：这是目前国内使用范围较广的尿流改道方式。术中截取约20cm的末端回肠，双侧输尿管先吻合到这20cm游离肠段的一端，肠段的另一端引出体表造口。尿液通过输尿管流入这段回肠，再通过这段回肠引流到体外，需要佩戴造口袋来收集尿液。这20cm回肠只是作为一个流出通道，不储存尿液。因肠道管径粗，不易挛缩，与皮肤缝合形成造口后不易狭窄，不需要长期留置输尿管支架管，避免了反复尿路感染带来的肾脏损害。

3、回肠原位膀胱术：这是国外使用较多的尿流改道方式，目前在国内大型医院内的应用也越来越多。膀胱切除后，利用肠道重新构建一个低张力的储尿囊，双侧输尿管与该囊吻合将尿液引流至该囊；储尿囊出口与尿道重新吻合，利用原来尿道排出尿液，无需佩戴造口袋来收集尿液。因为新构建的储尿囊位于原来膀胱的位置，所以叫原位新膀胱。构建储尿囊最常用的组织为末端回肠和结肠。需要指出的是，储尿囊只有存储尿液的功能，无法感知尿液的多少，需要患者定时排尿，并且排尿时储尿囊无法收缩为排尿提供动力，需要患者利用腹压排空尿液。另外，因为肠道有吸收功能，利用肠道构建的储尿囊会吸收尿液中的各种物质，有引起电解质及体内酸碱平衡的紊乱的可能性，需要定期检测各项指标。

输尿管皮肤造口术、回肠膀胱术需要患者终身佩戴造口袋，一方面造成生活的不便，另一方面也在一定程度上影响患者的正常社交，甚至对患者的心理状况造成影响。对于一部分合适的患者，可以选择回肠原位新膀胱。患者通过一段时间的锻炼，可以获得与正常人相近的排尿与控尿，在最大程度上恢复了术前的生理状态；其次，原位新膀胱不需要长期佩戴造口袋，在外观上与正常人没有明显区别，既保证了体型的美观，对患者的心理影响也较小，有利于患者更好地恢复社会活动。第三，和输尿管皮肤造口等需要长期佩戴支架管的术式相比，术后对肾功能的保护更为可靠。目前，在一些西方发达国家，原位膀胱手术是首选的尿流改道方式。在国内大型医院原位膀胱术式开展的也越来越多。但是并非所有的患者都适合选择原位新膀胱作为尿流改道方式，这是一项复杂的手术，对患者的身体情况和自我管理能力均有较高的要求。决定原位膀胱术成功的最重要因素是患者能接受长期随访的依从性。患者必须身心健康，能够认识、理解新膀胱，以及新膀胱是如何发挥功能的。能够术后积极锻炼排尿，接受可能出现的夜间尿失禁，发生尿液潴留需要自行导尿，发生电解质紊乱等代谢并发症需要密切随访等，如果没有这些先决条件，建议考虑选择其它尿流改道方式。

总之，没有任何一种尿流改道方式是完美的，每种手术方式适应的患者群不一样，需要根据病情、患者的自我管理能力、患者个人意愿等综合因素，选择一种适合自己的尿流改道方式，以保证较高的生活质量。