移植进行丨造血干细胞移植患者如何预防和护理口腔黏膜炎？

口腔黏膜炎是造血干细胞移植患者不愿发生、但又不可回避的常见合并症。研究显示每4个造血干细胞移植患者中约有3个会发生口腔黏膜炎¹。患者的舌面、齿龈、口腔内壁、口唇等部位出现发红、肿胀、触痛和溃疡，有的患者疼痛难忍、难以进食，严重影响生活质量，甚至由此引发全身感染。因此，造血干细胞移植患者口腔黏膜炎的预防和护理是临床应该高度重视的问题。

★ 预处理的直接损伤作用：患者在回输造血干细胞之前会接受超大剂量放/化疗(医学上称“预处理”)，这主要是为后续移植干细胞做准备，但预处理的威力强大，会直接或间接(如叶酸代谢障碍)损伤身体内的黏膜组织，口腔黏膜就是其中之一。

★在受损黏膜基础上发生的局部感染：黏膜组织就像我们身体的屏障，当其受损时，各种病原菌(最常见的是链球菌)就容易趁虚而入，而预处理后有段时间患者的白细胞计数会降到非常低，甚至接近于零，身体对各种病原体的攻击毫无还手之力，这会进一步加重感染。

除此之外，造血干细胞移植患者由于使用糖皮质激素和抗生素等治疗，容易引起患者体内菌群失调，导致某些病原菌异常繁殖。加上由于恶心呕吐导致进食不足，容易引起口腔内环境变化。还有些患者本身口腔卫生就不理想，或者原来有吸烟饮酒史。这些因素相互叠加，导致相当比例的造血干细胞移植患者会发生口腔黏膜炎。

研究显示，通过预防措施，能一定程度降低口腔黏膜炎的发生³。主要包括：

（一）移植前：进行全面的口腔检查，任何龋齿、残牙、牙龈疾病都应该得到正确的处理，以去除发生口腔黏膜炎的潜在隐患。

（二）移植过程中：漱口和口腔护理是预防口腔黏膜炎最重要的方法3。以下预防措施适用于从预处理开始至离开移植舱：

★ 漱口

● 每次进食后立即用温开水漱口，尽量清除食物残渣，保持口腔清洁。

●漱口液漱口：晨起、进食后、睡觉前分别用泰硝含漱液(抗细菌)和碳酸氢钠(抗真菌)溶液交替漱口。为避免引起恶心呕吐，漱口建议在餐后半小时进行。

●漱口方式：漱口时闭紧嘴唇、反复做鼓起双侧脸颊的动作，让漱口液与口腔黏膜充分接触，保持2-3分钟。

●另外有研究显示通过局部冷疗(冷盐水漱口或者口腔内含冰块)能预防口腔黏膜炎的发生，减轻疼痛程度^3-4。

●甲氨蝶呤的不良反应之一就是口腔、食道及胃粘膜溃疡，而亚叶酸钙能抵消甲氨蝶呤的不良作用，所以应用甲氨蝶呤的患者需要严格按照要求使用亚叶酸钙漱口液进行漱口。

★口腔护理

●进餐后护士会进行口腔护理(如使用0.05%洗必泰棉球)。每次护理时护士还会观察口腔黏膜的情况，以便及时发现问题、尽早处理。

★饮食

●鼓励进食进水，避免太热、辛辣或骨渣鱼刺等粗糙的食物。

★其他

●早期雾化吸入(氧气、蒸馏水等)可预防或减少口腔黏膜炎的发生。

●佩戴义齿(假牙)的患者，在用漱口液漱口时需要取出义齿，以便药物更好的发挥作用。另外请按护士指导妥善清洗、护理义齿。

●避免舔嘴唇，这会使嘴唇更加干燥、干裂，可以使用橄榄油或润唇膏。

针对口腔黏膜炎，目前还没有特效药，但下面的方法可能降低口腔黏膜炎的严重程度，缩短持续时间，缓解疼痛程度。

★口腔护理

●使用短波紫外线治疗仪照射溃疡处，有杀菌、消炎、止痛的作用^4-5。

●针对不同病原菌给予相应的治疗：如口腔出现白斑或怀疑真菌感染，可将制霉菌素和碘甘油混匀后用无菌棉签涂抹于患处；如出现唇周疱疹或怀疑病毒感染，可将无环鸟苷与碘苷油混匀后涂抹在患处^{2, 5}。注意用药后至少保持30分钟不进食、不饮水，以使药物充分发挥作用。

●细胞因子和生长因子局部使用：如重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)漱口液或冰盐水加重组人白介素-11漱口液含漱可直接刺激口腔黏膜上皮细胞等的生成或再生，促进溃疡愈合，从而降低口腔黏膜炎的持续时间^5-6。

★疼痛护理

●疼痛剧烈时首先考虑局部使用镇痛药物，目前使用最多的是2%利多卡因含漱，必要时可考虑全身用药。

●一些中心还会选择中药(如西瓜霜等)局部使用，缓解疼痛。

★饮食和营养支持

●口腔黏膜炎患者因为疼痛往往不愿意进食，但经口进食饮水不但有利于保持胃肠功能，还有助于维持正常的口腔环境，因此建议患者尽量克服困难经口腔进食。疼痛剧烈时，进食前可使用利多卡因漱口后再进食。

●发生溃疡时以温度适宜的半流食和流食为主，尽量补充高热量、高蛋白的食物(如鸡蛋羹、肉泥蔬菜粥、鱼肉蔬菜粥等)；避免太热、辛辣或粗糙的食物。

●有些患者实在进食困难，医生会根据患者的情况给予肠内营养粉支持(如安素)或静脉输注营养液(医学上称“肠外营养支持”)。

作为移植医护人员，我们希望每个患者都不要发生口腔黏膜炎，但遗憾的是目前医学还做不到。我们现在能做的是注重每一个细节，做好口腔护理，尽可能降低口腔黏膜炎的发生。但即使如此，仍有相当比例的患者会发生口腔黏膜炎，这时您也不要太紧张，这是治疗反应的一部分，而且大多是一过性的。另外医护人员也会尽力帮助您缓解疼痛、尽快愈合！

1. Stiff P, et al. Bone Marrow Transplantation. 2001;27(Suppl 2): S3-S11

2. 刘明红等, 中国实用护理杂志. 2005;21(3):43-44

3. Elad S, et al. Cancer. 2020;126(19):4423-4431

4. 中国抗癌协会肿瘤护理专业委员会. 护士进修杂志. 2020;35:1-8

5. 黄晓军主编, 实用造血干细胞移植（第2版）, 人民卫生出版社. 150-152

6. Logan RM, et al. Support Care Caner. 2020;28(5):2485-2498

转自微信公众号：暖流知识库