剧烈腰腿痛，辗转多个医院没有看到椎间盘突出，最后确诊极外侧椎间盘突出！

最近，在门诊看了一个患者，比较典型的病例，和大家分享。

男性，52岁，腰痛伴右下肢放射痛1个半月。查体：脊柱生理弯曲存在，无侧弯畸形，腰背部无皮肤破损。腰骶部无明显压痛，叩击痛。双下肢皮肤感觉正常，会阴部感觉正常。右侧踇背伸肌力IV级，右侧直腿抬高试验60°阳性，加强试验阴性，左下肢直腿抬高试验阴性。双膝反射存在，双侧跟腱反射存在，股神经牵拉试验阴性，双侧Babinski征阴性。

这个患者是个卡车司机，因为突发的疼痛，无法继续开车。家里的收入来源也就中断了。他非常着急，看了很多家医院，并没有看到有明显的椎间盘突出。

他看到我的时候，已经很沮丧了。但是我把片子一挂出去，就发现了他的问题。同样的片子，我的眼睛瞄到了问题之所在。

多数的椎间盘突出的发生范围，是第一张图片中展示的虚线中的范围----椎间盘向后方压迫；极少数的椎间盘突出，会向第二张图中虚线标出的范围-----椎间盘向极外侧压迫。其实这两张图完全是一模一样的片子，只不过病人之前看病遇到的医生，因为思维定势，只是看到后方没有椎间盘，缺忽略了尽在眼前的极外侧椎间盘突出。

明确的病因，下面的治疗就非常简单了。椎间孔镜下把椎间盘摘掉就好了。病人第二天就正常下地走路了。

上面的这个病人比较幸运，只疼了1个月就解决了问题。下面这个病人就比较复杂了，疼了两年多。

患者男性，74岁，因腰椎术后2年伴左下肢内侧麻木入院，查体：腰背部无明显侧弯畸形，腰背部正中可见长约8cm切口瘢痕，愈合良好，周围软组织无红肿及渗出，腰背部无压痛及叩击痛，左大腿前内侧、小腿内侧、足背及足外侧、足底感觉减退，会阴区感觉正常，双下肢屈髋、屈伸膝肌力5级，左侧𧿹背伸肌力稍弱，肌张力不高，双侧股神经牵拉实验阴性，双侧支腿抬高试验阴性，双侧膝反射正常引出，双侧踝反射未引出，双侧病理反射未引出。

这是别人给他做过手术了，打了四个钉子，位置还可以。但是术后一直疼痛没办法下地走路，忍受了两年多。一般这种病人是没有人愿意接受的。因为别人做过的手术，很难找到疼痛的原因。说不好是本来的症状没有治好，还是手术过程当中伤了神经。结果只能是病急乱投医，到处找医院按摩、针灸、理疗、甚至射频消融........

病人自己带来的核磁片子扫描太粗了，我让放射科的医生加密扫描，看到更多的细节。

如上图所示，我看到左侧腰4神经根周围有一处异常信号。但是因为做过手术，不能确定是极外侧椎间盘，还是术后瘢痕的原因。反复问病人，手术前左小腿外侧疼痛，手术后外侧疼痛消失，变成内侧疼痛，一直维持至今。因为之前的片子丢失了，我只能猜测可能：①手术前同时有两处椎间盘突出，手术医生只做了后方突出的椎间盘，外侧疼痛消失，本来被掩盖的内侧疼痛变得明显；②手术前没有极外侧椎间盘，做完手术后，在搬运过程中，导致极外侧椎间盘突出（这种可能太小了）。

当然，以上的只是猜测，无法考证。我需要做的是，这个异常信号是否真的是引起疼痛的原因。从理论上讲是的，因为这个位置压迫的神经刚好位于小腿内侧。但是为了避免给老人带来伤害，我决定先用更加微创的封闭针。就是在透视下，用一根很细的针往这个异常信号的位置打点麻药。老人当场表示疼痛消失了。这增加了我给他做手术的信心，同时也增加了他接受手术的决心。

随后，我在椎间孔镜下，处理了这个异常信号，结果证实这是一个极外侧椎间盘突出+手术瘢痕的混合物。手术结果已经不需要多说了，和上一个患者一样，术后第二天就正常下地走路了。

不同的是，为了能够正常地走路，他足足等了两年，花了太多冤枉钱，和受了太多冤枉罪。

我自己最后的体验：脊柱外科医生看病，任何时候都要做到①反复问诊；②仔细查体；②细心阅片；③认真思考。