“浅谈”小儿腹泻之乳糖不耐受症

在新生儿及六个月以内的婴儿非感染性腹泻中,除因喂养不当引起的消化不良性腹泻外,由于原发性某种消化酶缺乏;或继发于肠道感染后,小肠壁黏膜上皮细胞受损伤,致消化酶暂时缺乏,导致肠壁上皮细胞运转功能障碍;免疫反应或免疫缺陷等原因,均可致新生儿期出现临床以腹泻为主的表现,且可能表现为迁延或反复发作,甚至影响患儿营养状况。

下面我们就来聊一聊引起小儿腹泻病因之一乳糖不耐受症，是何方神圣？

乳糖不耐受症( lactose intolerance)是由于乳糖酶分泌少,不能完全消化分解母乳或牛乳中的乳糖所引起的非感染性腹泻,又称乳糖酶缺乏症( lactase deciency)。远东人群中发生率高。大部分人群不出现症状,但在新生儿、婴儿中常出现腹泻。

【发病机制】

母乳和牛乳中的糖类主要是乳糖,小肠(尤其空肠)黏膜表面绒毛的顶端乳糖酶的分泌量减少或活性不高就不能完全消化和分解乳汁中乳糖,部分乳糖经大便排出体外,使粪中还原糖增加,部分留在结肠内的乳糖被结肠菌群酵解成乳酸、氢气、甲烷和CO2。乳酸刺激肠壁,增加肠蠕动而出现腹泻。CO2在肠道内产生胀气和增强肠蠕动,粪中由于乳酸的增加使pH降低。如乳糖在结肠停留较久,大部分已发酵,则排出的乳糖量少,而pH降低明显;反之如乳糖排出较多而在肠道内发酵的量较少,则粪中还原糖多,而pH下降较少。因此粪中还原糖和pH需同时检查,才能作出合理判断。结肠内增加的氢气被肠黏膜吸收后输送至肺排除,成为氢气呼出实验的基础。乳糖不耐受分原发和继发两种。原发性由于先天性乳糖酶缺乏或活性不足引起,发生率与种族和遗传有关,属于常染色体隐性遗传。我国新生儿的乳糖不耐受症多属于原发性,由于酶缺乏的量和活性程度各人不同,症状的轻重不一。继发性乳糖不耐受症多发生在患肠炎后,肠绒毛顶端在肠炎时受损伤而出现酶的缺乏,而于肠炎后出现乳糖不耐受性腹泻,需待绒毛下端向上生长至顶端,能分泌足量乳糖酶后腹泻方止,一般约需0.5~2个月。不少新生儿和早产儿在新生儿期由于肠黏膜发育不够成熟以及乳糖酶活性暂时低下,对乳糖暂时性不耐受,排大便次数多,待活性正常后次数即减少。

【临床表现】

多数出生后均有不同程度腹泻,每日数次至10数次,大便性状呈现黄色或青绿色稀糊便,或呈蛋花汤样便,有奶块,泡沫多。均伴有腹胀和不同程度的不安、易哭闹,排便后好转。少数可有呕吐。重症可发生脱水、酸中毒,但均未见发热症状,大便还原糖和pH测定提示乳糖不耐受症。

【实验室检查】

初步诊断后可选作下列实验检查

1.大便常规化验和还原糖测定大便涂片显微镜下常规检查阴性。还原糖测定采用醋酸铅氢氧化铝法,此法操作简便,但需注意留大便必须直接排入不吸收水分的盛器内。化验结果还原糖(+++)为阳性,(++)为可疑,(+)为阴性,同时检查粪PH,应<5.5。如还原糖阴性但pH低,结合病史仍提示乳糖不耐受症的可能层析法可测定粪便中糖的性质。

2.空肠黏膜活检和乳糖酶测定本方法最直接也最可靠,但可行性差,不易在新生儿中进行。如乳糖酶/蔗糖酶的比值≤0.3或乳糖酶的绝对值每克蛋白<5U或每克组织湿重<1.51U,可诊断为低乳糖酶症。组织学的方法还可判定是否存在炎症反应,原发性乳糖酶低下的患儿无炎症反应。继发性常伴有炎症反应。

3.氢气呼出实验是儿童和成人常用的诊断方法,新生儿不能合作,不易成功。先给患儿乳糖负荷量(2g/kg),每隔15~30分钟取呼气末气体样本,3小时内共取6份,最大值>20万U或基线>20ppm提示乳糖不耐受。此实验在新生儿应用价值很小,一般不用。

【诊断和鉴别诊断】

1.诊断要点①起病在新生儿期,症状以腹泻为主,可伴不安宁,偶发肠绞痛;②大便常规化验阴性,还原糖和pH测定提示乳糖不耐受症;③对无乳糖配方乳治疗效果好,换用普通配方乳或母乳喂养后又出现腹泻。

2.鉴别诊断

(1)肠炎:由轮状病毒或细菌感染引起的肠炎起病急,症状重,常伴发热,大便有黏液,可能带脓血,大便镜下检查有脓细胞和红细胞;而乳糖不耐受症引起的腹泻起病缓慢、不发热、大便糊状,镜检阴性,而还原糖阳性。但在乳糖不耐受症的基础上发生上呼吸道感染可加重腹泻症状,似肠炎,而大便镜检仍阴性,如从整个病程上考虑不难鉴别。

(2)牛乳蛋白过敏:特别是轻型牛乳蛋白过敏症但牛乳过敏婴儿改用母乳后腹泻即止,而乳糖不耐受的婴儿对母乳和牛乳都不耐受。值得注意的是牛乳过敏可能和乳糖不耐受同时存在,则改用母乳腹泻仍不止。大便还原糖试验更可帮助鉴别。

(3)肠绞痛:婴儿肠绞痛综合征发生在3个月以下婴儿,原因不明,绞痛时间长,在3个月内反复发作。大便还原糖试验阴性可帮助鉴别。

【治疗】

乳糖不耐受症如便次不多且不影响生长发育,不需特殊治疗。若腹泻次数多,体重增加缓慢则需饮食调整。可先用无乳糖配方乳(包括以牛乳为基础或以大豆为基础的无乳糖配方乳),待腹泻停止后,再根据患儿的耐受情况,逐渐增加母乳哺喂次数,改用母乳和无乳糖配方乳混合喂养。与牛乳蛋白过敏不同,乳糖不耐受症的症状与摄入的乳糖量成正比,因此很少需要从饮食中完全去除,而牛乳蛋白过敏是不依赖剂量的,即使是微量的抗原也可引起典型的症状。

可替代的食品有下列几种

1.酸乳在新鲜牛奶中加乳酸菌发酵制成的酸乳,部分乳糖因发酵已分解成乳酸,成为少乳糖制品。另有乳酸杆菌奶粉,加水冲成牛奶后,放置在温水(约40℃)中4~6小时即成为酸乳。

2.无乳糖婴儿配方奶粉或鲜牛奶在婴儿配方奶的成分中以麦芽糖或葡聚糖类替代乳糖的无乳糖婴儿配方奶粉,其中蛋白质、脂肪和其他成分仍保留配方奶成分。无乳糖鲜牛奶是在饮用前加乳糖酶于鲜牛奶中,将鲜奶中的乳糖消化分解,然后饮用。

3.豆乳以黄豆为基础经特殊制造的配方奶称黄豆配方奶,黄豆不含乳糖,蛋白质以黄豆蛋白为主,另加甲硫胺酸和牛磺酸。这种配方豆奶虽与未经特殊制造的豆浆和黄豆粉不同,较适合婴儿的生长发育,但也不宜长期服用。

不论以何种食品替代,总的原则是不降低新生儿、婴儿的营养需要,待婴儿可以增加辅食,减少母乳或牛乳后腹泻会逐渐停止,预后良好。

注：本文仅供参考，若为非专业人士阅读，如有相似症状，建议至正规医院就诊咨询，以防某些专业术语或专业评判标准，家属误解，造成不良后果。