中国青年创业就业基金会李家杰专项基金儿童手术治疗出生缺陷申请资助的相关资料

温馨提示：重要提示：有先心病患儿来我院就诊有申请基金资助意向的，请及时与我联系，尽早准备相关资料。

请仔细阅读申请须知并下载打印附件资料。

一、救助对象：18周岁以下具有中国国籍并具有手术适应症的贫困出生缺陷（含先心病）儿童。
二、申请资料包括：
1、申请表：《中国青年创业就业基金会李家杰专项基金国内孤贫青少年救助专项行动项目申请表》，本表需
要患儿法定监护人用钢笔或者圆珠笔逐栏正楷填写，不得空缺，没有则填“无”。
2、照片：患儿5寸照片一张，家庭5寸合照一张。
3、身份证明：患儿本人户口簿或出生证明复印件一份（如两者都没有，须当地派出所开具身份证明函）；
患儿直系亲属的户口簿及身份证复印件各一份（离异家庭请提供离婚证或法院判决书复印件）。
4、经济证明：户籍所在地或常住地两级政府盖章的家庭困难证明一份，确保原件，保证文字和公章清晰。
（城镇居民：需盖有居委会和街道办两级公章；非城镇居民：需盖有村委会和乡（镇）政府两级公章）。
5、医学证明：先心病患儿提供最新的超声检查报告一份；救助范围内其他病种患儿可提供相关的最新检查
报告或诊断证明（此类材料提交复印件即可）。
6、其他证明材料：低保证复印件、低收入证明复印件、残疾证复印件或其他可证明家庭困难情况的材料等
（此类材料如果没有则无需提供）。
7、医保证明：医保非联网结算患儿，提供当地基本医疗保险报销部门（农村合作医疗或城镇医保）出具的
报销比例证明。
三、填写要求：申请资料须由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。确保通讯方式
的有效性，如有变更应及时知会驻院社工更新。对填报有实际困难的，可以由驻院社工协助填报并签字，
其监护人按红手印。
四、审核规定：审核次序根据每次接收到患儿资料的时间先后次序而定。患儿按照本申请须知的要求准备资料，
提交给驻院社工进行审核。申报表的递交并不代表已经通过评审获得医疗救助。材料不齐或者出院前未提
交申请材料原件都将影响资助，具体流程咨询驻院社工。
五、特别说明：1、该项目申请不收取任何费用，如审核通过，救助款项将直接拨付到医院。2、审核结果无法
修改。3、凡核定救助的患儿，其治疗方案的认定及治疗风险和后果由患儿监护人自行承担，如出现医疗
事故，患儿监护人自行和医院协商解决，本项目资助方不承担任何责任。4、符合条件并自愿申请救助的
患儿法定监护人（父母或其它）须签署承诺书。
六、获得资助的患儿监护人有责任和义务配合李家杰珍惜生命基金、中国青年创业就业基金会李家杰专项基金
对有关该患儿的公益宣传和采访活动，并同意使用包括但不限于该患儿相关的照片、影像等资料。本项目
最终解释权归中国青年创业就业基金会李家杰专项基金。