进展与更新2021：再谈前列腺癌的防与治

去年的父亲节，蒙医院精准医疗中心的同事不弃，针对前列腺癌这个男性特有的肿瘤录制了一期科普视频。一年过去，前列腺癌诊疗又有了一些新的进展，在此做一些简要的梳理。有兴趣的朋友，不妨可以回看一下旧文“前列腺癌：早诊早治是关键，晚期转移莫心慌”，或许会对前列腺癌的来龙去脉有一些更为清晰的了解。

全球范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二。尽管中国仍属于前列腺癌低发区域，但近年来我国前列腺癌发病率增长迅速，2015年中国前列腺癌发病率已达10.23/10万，在男性肿瘤发病率及致死率的增速上均为最快。与此同时，和欧美等前列腺癌高发同时也是诊疗领先的国家对比，我国前列腺癌的发病有以下几个鲜明特点：

• 前列腺特异抗原（PSA）筛查普及不足，相应地，前列腺穿刺活检的开展也不够规范。

• 由于前列腺癌早筛的欠缺，迄今我国约70%的患者初诊时已为中晚期。

• 我国前列腺癌患者的总体生存时间和生存质量远低于欧美等发达国家。

1. PSA早筛和规范化穿刺活检是提高前列腺癌早期诊断率的关键

最新的研究表明，推行前列腺癌早期筛查策略的国家，如日本，前列腺癌5年生存率平均每年提升约11.7%，目前已高达93%；而中国由于PSA早筛普及缓慢，前列腺癌5年生存率每年提升约3.7%，目前仅为69.2%。因此，对高危人群进行筛查，从而促进早期诊断和治疗是提高我国前列腺癌患者总体生存率最有效的手段。

目前多国指南建议对50岁以上的男性应当进行至少每年一次的前列腺特异性抗原（PSA）早筛，有前列腺癌家族病史者，则应从45岁开始PSA早筛。在国内外一系列研究的基础上，2021版前列腺癌早筛中国专家共识还建议将存在BRCA2基因突变的男性开始早筛的年龄进一步提前至40岁。

如PSA经复查高于10ng/ml(特别有持续上升趋势)和/或检查发现前列腺结节的，应考虑前列腺穿刺活检。对于部分PSA持续升高但未超过10ng/ml的患者，结合游离PSA比例、PSA倍增时间等动态指标及患者具体临床特征，仍需选择性地进行前列腺穿刺活检。

目前多参数磁共振(mpMRI)在前列腺癌诊断中的重要作用日益凸显，PSMA-PET可以更早地发现微小及隐袭病灶有助于使患者获得更为及时准确的治疗。但迄今影像学检查的作用主要在于评估前列腺肿瘤形态及其对周围脏器组织的侵袭情况，仍不足以替代穿刺活检的诊断“金标准”作用。

2. 早期根治性治疗：努力争取瘤控、尿控和性功能保护的“三连胜”

患者获得早期确诊后，如预期寿命在10年以上，具有行根治性治疗的明确指征。我们最为熟悉和常用的根治性治疗措施是手术，目前前列腺癌根治手术多经微创腹腔镜进行。机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术对比传统腹腔镜在尿控及性功能保存等方面具有比较明显的技术优势，在欧美已成为前列腺癌根治的标准术式，近几年来这一技术在国内的高水平医院中也越来越广泛地服务与患者。此外，对于合适的患者，根治性放疗也可以起到近似于手术的瘤控效果，特别对于麻醉及手术风险较大的患者是一个不应忽视的选项。另外，对于如存在切缘阳性、局部淋巴结转移等高危因素的患者，手术应视作系统治疗的一部分，在多学科协作（MDT）的基础上还应考虑在手术前后给与内分泌治疗、化疗、放疗、免疫治疗等综合治疗手段。

最新一代达芬奇Xi机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术

3. 中晚期前列腺癌：治疗手段日渐丰富，治疗效果不断提高

前列腺癌的早诊早治是良好预后的关键，但是大多数进展到了晚期的患者通过以内分泌治疗为主的综合治疗措施仍可以获得不错的生存期和生存质量。内分泌治疗的基础是雄激素剥夺（ADT），也就是我们常说的“去势”，目前多通过定期肌肉或皮下注射药物去势，而很少通过切除睾丸手术去势。大多数患者起初都对ADT治疗有效，但平均经过14-30个月，几乎所有患者都将由激素敏感前列腺癌（HSPC）逐渐发展为去势抵抗性前列腺癌（CRPC），需考虑调整治疗内分泌方案或进行放化疗等综合治疗。近3年来，一系列高质量临床研究的结果很大地改变了晚期前列腺癌的诊疗策略也带来更好的治疗效果，其主要变化包括以下几点。

• 对转移性激素敏感前列腺癌（mHSPC）患者不再主张单纯ADT治疗，而是推荐根据患者的具体情况联合新型内分泌及化疗等治疗，在一定程度上可以理解为把以往用于转移性去势抵抗前列腺癌（mCRPC）的二线治疗方式前推到了一线。

• 对非转移去势抵抗前列腺癌（nmCRPC），也就是我们以前所说的“生化复发”阶段的的治疗不断趋向积极，最新的国内外指南对于PSA倍增时间（PSADT）小于10个月的患者高度推荐尽早联用恩杂鲁胺、阿帕他胺及达罗他胺等新型内分泌药物。

• 针对晚期前列腺癌骨转移高发的特点，在最新指南中地舒单抗对骨相关事件的预防及治疗地位由II类推荐更新为I类推荐。

4. 二代基因测序技术推动前列腺癌精准医疗的持续进步

二代基因测序（NGS）在转移性前列腺癌及部分局限性前列腺癌患者治疗决策中的指导作用得到肯定。测序标本可以为肿瘤组织和/或血浆循环肿瘤DNA（ctDNA）。目前，比较明确可以从基因测序获益的前列腺癌患者主要包括已下几类：

• 雄激素受体AR-V7剪切点突变往往预示转移性去势抵抗前列腺癌（mCRPC）患者对阿比特龙及恩杂鲁胺新型内分泌治疗药物不敏感，而可能从多西他赛化疗中获益更大。

• 约25% CRPC患者可发生DNA同源重组修复基因（HRR）突变（如BRCA2、BRCA1和ATM等）这些患者可能对奥拉帕尼等PARP抑制剂和铂类化疗更加敏感。特别是在胚系中发现这些突变的患者，其直系亲属罹患前列腺癌或乳腺癌等相关癌种的风险显著升高，需予以预防。

• 约3-5%的前列腺癌患者可发现碱基错配修复基因缺陷（dMMR），如MSH2、MSH6、PMS2、MLH1等，并可能导致微卫星不稳定（MSI），此类前列腺癌患者有较大的可能从PD1和/或PD-L1免疫治疗中获益。此外，对于基因测序提示肿瘤负荷（TMB）较大的患者也更有可能从免疫治疗获益。

简而言之，在高危人群中开展前列腺癌PSA早筛，尽早发现前列腺癌患者，并给予及时治疗，是前列腺癌患者获得理想疗效的关键。但是，不幸错过了早诊早治时机而出现局部甚至远处转移的晚期患者亦不必灰心，通过多学科协作（MDT）和精准医疗的加持，这一部分患者也有很大机会获得不错的生存时间和生存质量。

无论是接受根治性治疗还是综合性治疗的患者，均需进行密切的随访。随访频率一般为每3月一次，而PSA是复诊的一个重要指标，医生根据PSA数值及变化趋势，对疾病进展或复发等情况进行评估并采取相应的治疗对策。

（杜跃军）