科普医学知识看病少走弯路糖尿病周围神经病

【临床表现】

DPN主要表现为疼痛、肢体麻木等感觉异常，疼痛包括自发性疼痛和诱发性疼痛。自发性疼痛常表现为持续性或间歇性的刺痛、跳痛、烧灼样痛、刀割样痛、闪电样痛、锐痛、酸痛、压迫样痛等。诱发性疼痛包括：痛觉过敏、痛觉超敏、感觉异常等。疼痛可导致患者的日常行为如行走、持物等能力下降，且疼痛以夜间为甚，严重影响患者的睡眠质量，容易出现焦虑、抑郁、恐惧等精神障碍．导致患者生活质量显著下降。临床上可以表现为远端对称性多发性神经病变、糖尿病单神经病或多发单神经病、神经根及神经丛病变等类型。

【体格检查】

1．感觉障碍分为浅感觉障碍和深感觉障碍，其中浅感觉障碍（感觉异常和疼痛、感觉过敏、感觉减退或消失）更为突出。

2．运动功能障碍主要表现为肌无力、肌肉萎缩、肌束颤动和痉挛。

3．腱反射异常周围神经损伤时会出现腱反射减弱或消失，特别是跟腱反射变化更显著。

4．自主神经功能障碍主要包括皮肤发凉、干燥无汗和体位改变时血压及心率的变化。

【辅助检查】

1．实验室检查

（1）糖尿病相关检查：血糖、糖耐量和糖化血红蛋白。

（2）根据患者临床表现的不同，可选择不同的化验进行鉴别，如：血尿常规、血沉、肝肾功能、肿瘤筛查、免疫指标、风湿指标、免疫球蛋白电泳等，必要时可进行毒物筛查、腰穿脑脊液检查等。

2．神经电生理检查

（1）神经传导测定：通过感觉和运动神经传导的检测有助于判断临床类型，但并非为特异性诊断方法.

（2）肌电图检查：主要检测运动神经轴索功能，有利于病变的定位。

（3）皮肤交感反应：有助于发现糖尿病的自主神经损害。

（4）定量感觉测定：可以定量评估深感觉和痛温觉的异常，有助于小纤维神经病变的判断。

3．影像学检查对于神经根或丛病变者，可选择影像学检查排除脊柱、椎管内病变和盆腔内占位性病变。MRI对于某些肥大性神经病、神经根压迫或周围神经肿瘤有重要意义。超声检查对于周围神经嵌压、外伤等有辅助诊断意义，红外热像仪有助于早期发现糖尿病性血管、神经功能异常。

4．组织活检必要时行组织活检（包括皮肤、腓肠神经），有助于与其他感觉性周围神经病进行鉴别。

5．其他自主神经功能的测定对伴有自主神经系统症状的DPN，可选择相应的检测方法，常见的有卧立位血压变化试验、发汗试验和Valsalva试验等。

【诊断与鉴别诊断】

DPN的诊断为排除性诊断，诊断标准：

1．明确患有糖尿病。

2．存在周围神经病变的临床和/或电生理的相关证据。

3．排除其他导致周围神经病变的原因。

DPN应与以下疾病相鉴别：

1．慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根周围神经病一种由免疫介导的运动感觉周围神经病，大部分患者表现为四肢麻木、疼痛伴有手套、袜套样感觉减退，易与DPN相混淆。免疫指标、免疫球蛋白电泳等有助于诊断。

2．营养缺乏性周围神经病变营养缺乏所致，通过补偿相应的维生素后，病情即可明显改善。

3．血管性周围神经病变由血管系统引起的周围神经病变，可通过超声多普勒、血管造影等相关检查协助确诊。

4．酒精中毒周围神经病变由于酒精中毒引起的周围神经病变，这种疼痛的部位、性质与DPN相似，根据患者长期大量饮酒史，结合典型临床表现及肌电图传导速度减慢和神经源性损害，可鉴别诊断。

【治疗原则】

糖尿病周围神经病的治疗原则是缓解疼痛，改善躯体功能，尽量减少并发症，提高患者生活质量。主要采取控制血糖、缓解疼痛及改善循环等综合性治疗。

1．病因治疗有效控制血糖是防治DPN的基础，通过口服降糖药和胰岛素治疗积极控制血糖、糖化血红蛋白的水平，建议目标是将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，糖化血红蛋白控制在7％以内，但具体控制程度应遵循个体化原则。

2．药物治疗

（1）改善代谢循环类：醛糖还原酶抑制剂（如菲达瑞斯）。

（2）抗氧化应激类：α-硫辛酸是一种抗氧化剂，可显著改善患者的疼痛症状。

（3）神经营养修复类：多种维生素类（如甲钴胺）、神经生长因子、牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液等。

（4）对症治疗

1）抗惊厥类：普瑞巴林、加巴喷丁等。

2）抗抑郁类：阿米替林、文拉法辛、度洛西汀。

3）阿片类：曲马多、吗啡、羟考酮、右美沙芬等，使用时应注意不良反应，且不建议长期使用。

4）局部及其他药物：辣椒碱、利多卡因贴片、硝酸异山梨酯喷雾剂，因辣椒碱会引起局部的烧灼样疼痛，可先局部应用局麻药利多卡因贴剂或乳膏后再用辣椒碱，使得患者更能耐受。

3．微创介入治疗包括外周神经阻滞、交感神经阻滞和射频调节或毁损，经皮神经电刺激，脊髓电刺激等。对于顽固性DPN患者，在应用药物治疗同时，可根据个体化原则联合使用微创技术进行治疗，脊髓电刺激术治疗难治性下肢疼痛有一定的效果。

4．外科治疗痛觉传导路径破坏术和伽马刀治疗，有确切周围神经嵌压的可行嵌压部位的神经松解术。

【康复和预后】

加强糖尿病健康教育，应严格控制血糖、改变生活方式、尽可能避免吸烟和过度饮酒等不良行为。对于不同类型的糖尿病周围神经病，预后也不相同，通常合并自主神经病的患者有较高的致残率和死亡危险。