经常头晕，检查正常，治疗效果差，有可能是这个病-PPPD

在临床上，神经科医生常常会遇到因为头晕而反复就医的“老病人”，也就是那些经常往返于各家医院，各相关科室，看过多位专家，做了很多检查，试了很多治疗方式而始终无法达到满意疗效的一部分患者。但令人意外的是，这些病人的各项检查结果往往基本没有问题或提示的问题与其头晕关系不大，解释不了其头晕的原因，反复尝试的多种治疗的效果也往往不理想。病人长期苦恼于这种挥之不去的头晕症状，而极大影响了生活质量。

这些人的反复头晕也有相似之处，往往都是在某一次严重的头晕或一些较大情绪波动事件之后出现，从此便留下了反反复复头晕、昏沉的感觉，还有个特点就是，躺着或静坐的时候不晕或是仅有轻微的头晕，一旦站立起来或活动行走时头晕随即出现或加重，虽说不至于摔倒，但自己总觉得“不稳当”，特别是在用眼的时候，如看书，看电影，特别是看到快速移动的物体，如看马路上快速驶过的汽车，头晕症状也会加重。

持续性姿势-感知性头晕 (persistent posturalperceptual dizziness, PPPD)

上边说的这种头晕有一个既洋气又拗口的名字——持续性姿势-感知性头晕（PPPD），这是一种慢性前庭功能障碍性疾病。这个病名是近年才确立下来的，不过人们对于这类疾病的认识却可以追溯到150多年前。早在 1870 年，三位德国医生首先描述了一种疾病，即在复杂运动环境中，病人会出现头晕等不适，伴有恶心、心悸、出汗等自主神经症状，有些还会出现焦虑情绪，且病人会主动躲避上述触发症状的环境，但那个时候人们对这个病还认识不清，随着医学的发展，医生们发现临床上有很多头晕病人就属于这种情况，且使用一般治疗头晕的方法收效甚微，但需要说明的是，并不是所有的反复头晕都是PPPD，它也有它的特点：

1. 持续性姿势-感知性头晕（PPPD）首先是一个慢性病，病人的反复头晕不适至少存在了3个月以上。

2. PPPD是前庭器官的问题，关于前庭器官，它位于于耳朵里，是重要的平衡器官，很多人可能不知道，我们的耳朵除了听声音外，还是重要的平衡器官，对于感知我们的身体运动信息意义重大。

3. PPPD是一种功能性疾病，这种叫法主要是和器质性疾病相区别，打个比方，这是一种“软件问题”，而没有伤及“硬件”（具体的细胞/组织/器官），所以一般的检查（CT、磁共振、彩超等）难以查及问题或查出的问题解释不了病人的头晕症状。举个例子，有些人一紧张（如上台演讲）就想上厕所，甚至上吐下泻，另外还有一些人一吹冷风就犯头痛，但如果没有这些场景或环境刺激就啥事没有，这就属于功能性疾病。

持续性姿势-感知性头晕（PPPD）常见吗？

因为PPPD这个疾病本身是一个在2017年才正式确定下来的疾病名词，所以具体的发病率情况并没有明确，但是这类疾病在临床上却较为常见。在PPPD之前，有很多病人被诊断为慢性主观性头晕（CSD），根据现在的疾病分类，这个病属于PPPD的范畴。据研究提示，在医院或诊所以前庭症状就诊的病人中PPPD的流行率为15%~20％，PPPD在青年人头晕中占第1位，在所有成年人中占第2位，仅次于耳石症（BPPV）。这类疾病平均病程为4.5 年，最长达数十年。

出现哪些情况要怀疑持续性姿势-感知性头晕（PPPD）？

1. 持续时间大于3个月以上的头晕，且几乎每天都晕。

头晕。一般是指朦胧、不清醒、头胀头沉头昏，或是对于空间感觉不灵敏，也就是看东西模糊，但是好像也没有明显的视力问题。甚至有些病人会觉得自己的头部或身体在缓慢运动的感觉，没有固定的方向，也没有“天旋地转”的眩晕那么强烈。

不稳。是当病人在站立的时候出现摇晃的感觉，或走路时轻飘飘的感觉，觉得自己好像有往某一侧倾斜，但真的行走时却一般没有往一边走偏的情况。

时间。PPPD的病人在每个月的30 天中至少 15 天 出现上述头晕、不稳的症状，多数人几乎天天有症状。

2. 直立的姿势；任意方向或位置的运动；受到移动的视觉刺激或复杂的视觉环境等三种因素可使病人头晕症状加重。

很多PPPD的病人，在站立、行走时，甚至在坐立时感觉头晕症状会较为明显，躺下后症状明显减轻甚至消失。

很多PPPD病人无论是自己运动（主动运动），还是坐车，乘电梯等被动晕动，都会造成头晕不同程度的加重且表现出随运动的速度、持续时间和反复次数的增加而症状加重的特点。

很多PPPD病人在人流量大的地方，在空旷的场地或者看快速移动的物体都会感觉不舒服，甚至看书、看手机屏幕时也会觉得头晕加重。

3. 在出现这种“持续性”的慢性头晕之前，病人往往会因为某次急性出现的头晕而诱发。比如慢性头晕在某次突发的且明显的头晕问题之后，如发生于耳石症、梅尼埃病、头外伤等问题后，还有些病人没有明确的“诱因”，但仔细询问，他们可能存在着焦虑情绪等心理问题。

4. 长期反复的慢性头晕症状引起病人显著的焦虑情绪或者功能障碍。表现为对于头晕的恐惧与焦虑，由于害怕头晕，不敢活动，不愿出门，甚至不愿与人交流。夜间睡眠不佳，白天情绪不高。因为害怕摔倒，不敢快走、跑动，甚至需要他人搀扶或助步器辅助。

5. 用其他的可引起头晕的疾病解释不了。也就是很多病人来院时抱怨的“看了多家医院，看了多位医生，做个各种检查，都没有确定我的头晕到底是怎么回事！”

哪些人容易得持续性姿势-感知性头晕（PPPD）？

1. 年龄。PPPD的平均起病年龄为45岁左右，但青少年到中老年均可发病。

2. 性别。有报道提示，女性病人占多数（具体数据不详）。

3. 相关疾病。在急性或阵发性前庭疾病之后，PPPD 有较高的发病率。如在前庭神经炎、耳石症、前庭性偏头痛和梅尼埃综合征等之后，容易出现PPPD症状。

什么原因导致了PPPD？

1. 性格问题。这类病人往往有强迫人格、焦虑人格特征。如果性格弹性大、乐观，在急性前庭综合征后，发生持续性头晕的危险减小，提示某些人格特征是PPPD的危险因素。在某次急性前庭综合征后，有些人对头晕出现高度焦虑，这类人往往将在 3~12 个月之后出现持续性头晕。提示初始的焦虑反应是发生PPPD的初始病理过程。

2. 可能的姿势控制改变。有研究提示，部分病人姿势控制特点改变，表现为总是纠正姿势，站立时下肢肌肉收缩，身体摇晃幅度变小。而在正常人中，只是在遇到平衡难度大的挑战任务时，如站在高处，才采用这种姿势控制办法，这类病人却在很容易做到的平衡姿势时就不自觉的采用上述姿势。

3. 对视觉的过度依赖。部分病人在复杂的视觉环境中走路头晕加重、摇晃幅度加大，可能是因为对视觉依赖程度增大。人类保持平衡需要三大信息的平衡，视觉只是其中之一。

4. 脑部活动异常。部分病人脑功能磁共振显示，刺激在顶岛叶前庭皮质、前岛叶、齿状核下部、海马和前扣带回等脑部的姿势-平衡控制功能区引起的反应较正常人减弱。

PPPD如何治疗？

1. 心理治疗。即向病人进行疾病的宣传教育，详细的解释精神心理问题导致持续的头晕等躯体症状的原理。这一治疗对于其他治疗的顺利开展很重要，能让病人明白疾病并对治疗医生产生信任，让较长期的后续治疗能够得以顺利完成。不过，心理治疗对于病程时间较长的PPPD作用不大，但如果在早期干预，可以降低发展为PPPD的概率。

2. 药物治疗。主要是治疗焦虑障碍的一些药物。最常用的是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），如氟西汀、西酞普兰、帕罗西汀、文拉法辛等。疗程一般需要至少8-12周。不过前提是，正规医院神经内科的医生诊断或高度怀疑为PPPD的头晕病人，并在医生的指导下按照正规的疗程使用，这一点很关键也很重要。

3. 前庭和平衡康复治疗。传统的康复治疗包括平衡和步态锻炼、凝视稳定等，其通过特定的锻炼促使神经系统对前庭功能的障碍做出相应的代偿。有研究提示，前庭康复几乎对所有的PPPD病人均有不同程度的效果。

4. 认知行为治疗。是一种通过改变病人思维和行为达到改变其不良认知，以消除不良情绪和行为的治疗方法。

如果您确实常年头晕不适，特别是反复出现头晕、昏沉、不稳症状，特别是躺着不晕一走就晕这种现象，建议您到正规医院神经内科就诊，让专业的神经科医生帮您判断您是否是PPPD，尽早的启动正规的治疗，是您走出头晕阴霾的不二选择。

参考文献与资料：

1. Staab JP, Eckhardt-Henn A, Horii A, et al. Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): Consensus document of the committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society. J Vestib Res 2017; 27:191.

2. Dieterich M, Staab JP. Functional dizziness: from phobic postural vertigo and chronic subjective dizziness to persistent postural-perceptual dizziness. Curr Opin Neurol 2017; 30:107.

姜树军,单希征.巴拉尼协会持续性姿势-感知性头晕诊断标准解读[J].北京医学,2018,40(01):69-72.