顽固的难治性复发性艰难梭菌的终结者-菌群移植

君不见肠浆之菌十院来系列病例

王丽（化名）是江苏人，35岁在一家企业做财务主管，和丈夫育有一女，女儿可爱活泼，生活惬意，可是美好生活就在去年被打破了。

2020年3月王丽因“子宫肌瘤”在当地医院行宫腔镜手术，手术后第三天出现了恶心呕吐，呕吐为胃内容物，内含胆汁，无呕血。给予了“头孢”、抑制胃酸等治疗20余日后症状稍好转。

出院后仍有反复恶心呕吐等不适，当地医院胃镜提示“慢性胃炎，反流性食管炎”，上消化道造影提示“胃十二指肠蠕动减慢，胃下垂”。再次给予了“阿奇霉素、奥美拉唑”等治疗15日有所好转。

2020年11月王丽因“肺炎”就诊于当地医院，给予“莫西沙星”等相关抗生素治疗约10余日。

2020-12-30王丽出现明显腹痛腹泻，腹痛为阵发性绞痛，性质较剧，需阿片类止痛药物控制。腹泻为黄色浠水样便，无食物残渣，每天5-10次。经对症治疗症状未缓解。

2021.01.09行肠镜检查提示：伪膜性结肠炎。艰难梭状芽胞杆菌（Clostridium difficile Infection，CDI）（+），予口服甲硝唑治疗后症状稍好转，腹泻次数减少至2-3次/天。2021年2月初王丽再次出现腹痛加剧，腹泻次数增多，复查CDI（+），再次予万古霉素治疗后症状好转。三次复查CDI（-）。

本以为经历了这么多痛苦就此可以结束，万万没想到的是2021年2月下旬王丽再次腹痛腹泻，为脐周隐痛，性质较剧，影响睡眠。腹泻每日10余次，为黄色稀水样便，无明显脓血。伴恶心呕吐，呕吐物偶带暗红色血性物质。复查CDI（+），当时王丽一家人吓傻了，不是已经转阴了吗，为什么又复阳了。

眼看着绝望的氛围笼罩着整个家庭，最后几经周折来到同济大学附属第十人民医院结直肠病专科/肠道微生态诊治中心找到李宁教授就诊，结合王丽的病史及相关检查考虑“1、抗生素相关性腹泻（复发性艰难梭状芽孢杆菌感染）2、伪膜性结肠炎3、肠道菌群失调”收治。李宁教授解释到：艰难梭菌是一种革兰阳性厌氧芽孢杆菌，是引起院内肠道感染的主要致病菌之一。临床上，约1 5 % 〜2 5 % 的抗菌药物相关性腹（ antibiotic associated diarrhea，AAD) 、 5 0 % ~ 7 5 % 的抗菌药物相关性结肠炎和 9 5 % ~ 1 0 0 % 的伪膜性肠炎（ pseudomembranous colitis，PMC) 是由 CDI 引起。 CDI 主要是由产毒素CD过度繁殖导致肠道菌群失调并释放毒素所引起，主要临床症状为发热、腹痛、水样便腹泻。CDI通常由长期或不规范使用抗菌药物引起，轻者引起腹泻，严重者引发伪膜性肠炎，且常伴有中毒性巨结肠、肠穿孔、感染性休克等并发症，甚至最终导致死亡。

近年来， CDI已对全球性公共健康造成威胁CDI的发病率偏高但正趋于稳定，其总体发病率已高于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的感染，成为医院相关性腹泻的首要病因。美国疾病控制和预防中心（ Centers for Disease Control and Prevention，CDC) 在 2013 年发布的统计数据显示： 美国每年CDI患者超过2 5 万，其中至少1 .4万人死于该种疾

病。加拿大CDI发病率从199 7年的3.8/万住院日上升至2005年的9.5/万住院日。在亚洲，韩国的一项多中心研究发现，成人住院患者CDI发病率从2004年1.7/万住院日上升至2008年的2.7/万住院日，低于同期美国成人住院患者发病率（8. 75/万住院日）。2007至2008年上海一家医院的研究发现，其住院患者CDI的发病率为17. 1/万住院患者考虑患者目前的症状与菌群紊乱、营养不良、肠黏膜屏障损伤相关。

CDI临床症状最早可出现在开始用药后数小时至2 d 之内，最晚可于停药后3 周内出现。症状可由单一腹泻到中、重度感染包括发热、腹痛、腹胀，腹泻初期为水样便，常多于3 次/ 2 4 h ，后期可发展为脓血便。重症患者白细胞增多。严重感染表现为水样便伴

有脱水、中毒性结肠炎和脓毒血症，粪便中可有黏膜状物存在。

因为患者的目前诊断伪膜性结肠炎（复发性艰难梭状芽孢杆菌感染），王丽经多次管饲万古霉素治疗，反复复发，属于难治性复发性CDI，再次使用万古霉素等药物治疗相关文献提示效果不佳。菌群移植治疗是其绝对适应证，于是我们提出对其进行菌群移植治疗，王丽的丈夫比较少言寡语，当天办完住院就回去上班了，剩下陪伴王丽的老母亲照顾她，后来的查房才发现老母亲既往患宫颈癌，做过放化疗，脱发严重，戴着假发，行动也比较吃力，王丽的性格比较好强，言语间透露出比较强势，对该项治疗担心以及质疑较多，在我们的不断解释下王丽也慢慢放下了疑虑。

2021-3-7我们尝试给予王丽第一次菌群移植（50ml*3次）。期间仍有间断发热，体温最高37.5℃，予NSADIs退热等治疗。现王丽肠内营养可耐受1500ml/d，大便每天1-2次，为黄色糊便，无发热，无明显腹痛，出院后继续管饲全肠内营养治疗，门诊随访。

出院后王丽的鼻饲肠内营养耐受良好，大便成型，腹痛明显好转。王丽的心情也逐渐好转，对我们的治疗也充满信心。

2021-4-5入院行CDI阴性，王丽非常高兴，我们再次对王丽进行第二次菌群移植治疗（50ml*3天），移植后有一过性发热，但并不是反应特别严重，此时王丽已经非常淡定，对这种不良反应有充足的准备，我们给予对症治疗后症状缓解。出院后患者继续口服益生菌、益生元等治疗，排便成型。

2021-5-6以及2021-6-2王丽复查CDI阴性，菌群移植的治疗维持的已经基本稳定。

关注我，有更多关于菌群移植的精彩故事分享！

参考文献

[1] Hvas CL, Dahl JSM, Jørgensen SP, et al. Fecal Microbiota Transplantation Is Superior to Fidaxomicin for Treatment of Recurrent Clostridium difficile Infection. Gastroenterology. 2019. 156(5): 1324-1332.e3.

[2] Kao D, Roach B, Silva M, et al. Effect of Oral Capsule- vs Colonoscopy-Delivered Fecal Microbiota Transplantation on Recurrent Clostridium difficile Infection: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017. 318(20): 1985-1993.

[3] Rao K, Malani PN. Diagnosis and Treatment of Clostridioides (Clostridium) difficile Infection in Adults in 2020. JAMA. 2020 .

[4] Bagdasarian N, Rao K, Malani PN. Diagnosis and treatment of Clostridium difficile in adults: a systematic review. JAMA. 2015. 313(4): 398-408.

[5] Hawkey PM, Marriott C, Liu WE, et al. Molecular epidemiology of Clostridium difficile infection in a major chinese hospital：an undeirecognized problem in Asia? [J]. J Clin Microbiol,2013, 51： 3308-3313.

[6] Ofosu A. Clostridium difficile infection： a review of current and emerging therapies [J]. Ann Gastroenterol, 2016, 29：147-154.

[7] Martin H, Willey B, Low DE, et al. Characterization of Clostridium difficile strains isolated from patients in Ontario, Canada,from 2004 to 2006 [J]. J Clin Microbiol, 2008, 46：2999-3004.

[8 ] Burke KE, Lamont JT. Clostridium difficile infection ： a worldwide disease [J]. Gut Liver, 2014, 8： 1-6.

[9] Huang H, Fang H, Weintraub A, et al. Distinct ribotypes and rates of antimicrobial drug resistance in Clostridium difficile from Shanghai and Stockholm [ J]. Clin Microbiol Infect, 2009, 15： 1170-1173.