患者角度解读《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》

说明：本文主要参考中华医学会外科分会胰腺外科学组更新的《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》进行解读，摘取其中对于患者易懂的信息进行整理。指南中主要包括急性胰腺炎的表现、评估、治疗与随访等四个方面，共29条推荐意见。其中涉及治疗及手术干预等内容专业性强，只做简要摘录介绍。

急性胰腺炎指因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的、以胰腺局部炎性反应为主要特征，甚至可导致器官功能障碍的急腹症。2014年，经中华医学会外科学分会胰腺外科学组反复讨论、修改，发布了《急性胰腺炎诊治指南（2014）》。该指南的发布对推动急性胰腺炎诊疗规范化，提高患者救治水平发挥了重要作用。7年来，急性胰腺炎在诊治理念、方式、策略等方面发生了变化，为体现学科进展，学组对《急性胰腺炎诊治指南（2014）》进行修订。

1、急性胰腺炎的诊断

1.1 流行病学与病因学

目前，我国尚缺乏完整的急性胰腺炎流行病学资料。在世界范围内，急性胰腺炎是常见的需住院治疗的消化系统急症，其发病率存在一定地区差异，为10-30/10万。近年来，急性胰腺炎的发病率呈上升趋势，临床需高度重视。

急性胰腺炎病因众多，在我国，胆石症仍是急性胰腺炎的主要病因，其次为高甘油三酯血症及过度饮酒。高甘油三酯血症性及酒精性急性胰腺炎更常发生于年轻男性患者，老年患者以胆源性居多。其他较少见原因包括药物、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术后、高钙血症、感染、遗传、自身免疫疾病和创伤等。对病因的早期控制有助于缓解病情，改善预后，并预防急性胰腺炎复发。

1.2 临床表现

急性胰腺炎的典型症状为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐，呕吐后疼痛不缓解，部分患者可出现心动过速、低血压、少尿等休克表现，严重脱水和老年患者可出现精神改变。临床体征轻者仅表现为腹部轻压痛，重者可出现腹膜刺激征，偶见腰肋部皮下淤斑征和脐周皮下淤斑征。急性胰腺炎可并发一个或多个器官功能障碍，以呼吸功能、肾功能损害常见。化验可有血清淀粉酶及脂肪酶升高。血清淀粉酶及脂肪酶升高程度与疾病的严重程度无关。腹部CT是诊断急性胰腺炎的重要影像学检查方法。急性胰腺炎早期典型的影像学表现为胰腺水肿、胰周渗出、胰腺和（或）胰周组织坏死等。

1.3急性胰腺炎的诊断标准

急性胰腺炎的诊断标准包括以下3项：（1）上腹部持续性疼痛。（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶浓度至少高于正常上限值3倍。（3）腹部影像学检查结果显示符合急性胰腺炎影像学改变。上述3项标准中符合2项即可诊断为急性胰腺炎。

推荐1：临床上符合症状、实验室检查及影像学检查3项特征中的2项可做出急性胰腺炎的诊断。

1.4急性胰腺炎的影像学检查

典型的CT表现是诊断急性胰腺炎的重要依据，CT增强扫描可准确反映是否存在胰腺坏死及其范围。改良CT严重指数（MCTSI）有助于评估急性胰腺炎的严重程度。MRI可用于碘造影剂过敏、肾功能不全、年轻或怀孕患者，其检查胰腺水肿较敏感，亦可用于判断局部是否存在并发症。

对可疑胆源性急性胰腺炎的患者，应在入院时或发病48 h内行超声检查，以明确是否存在胆道系统结石。磁共振胰胆管成像（MRCP）或内镜超声（EUS）检查有助于发现隐匿性胆道结石。

推荐2：除非确诊需要，否则急性胰腺炎发病初期不推荐进行增强CT检查。

推荐3：对可疑胆源性急性胰腺炎患者，入院时或发病初期应常规进行超声检查明确是否存在胆道结石。

1.5急性胰腺炎的严重程度分级

临床常用的急性胰腺炎严重程度分级包括修订版Atlanta分级（RAC）及基于决定因素的分级（DBC），目前前者应用居多。

RAC分级包括轻症急性胰腺炎（MAP），占急性胰腺炎的80%-85%，通常在1-2 周内恢复，病死率极低；（2）中重症急性胰腺炎（MSAP），早期病死率低，如坏死组织合并感染，则病死率增高；（3）重症急性胰腺炎（SAP），占急性胰腺炎的5%-10%，伴有持续器官功能障碍，病死率高。DBC分级基于器官功能障碍和感染两个主要预后因素进行分类：（1）轻型急性胰腺炎，无胰腺和或胰周坏死及器官功能障碍；（2）中型急性胰腺炎，无菌性胰腺和或胰周坏死，可能有一过性器官功能障碍；（3）重型急性胰腺炎，感染性胰腺和或胰周坏死或持续性器官功能障碍；（4）危重型急性胰腺炎（CAP），持续性器官功能障碍伴感染性胰腺和或胰周坏死。

推荐4：RAC分级和DBC分级均可用于急性胰腺炎严重程度的分级，两者在预测病死率、ICU入住率及ICU住院时间等方面无明显差异。

推荐5：CAP患者伴有持续器官功能障碍和胰腺（胰周）坏死感染，病死率高，须予以高度重视。

1.6 重症急性胰腺炎的预测

早期识别可能进展为重症的病例，并采取更积极的监护及治疗措施，有助于改善患者预后。血细胞比容、血清尿素氮及C-反应蛋白水平与疾病严重程度存在一定相关性，但准确性不佳。临床上曾提出多种评分系统，如急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ）、Ranson评分、急性胰腺炎严重程度床边指数评分等来预测SAP发生。对存在器官功能障碍的患者，应进入ICU治疗。

推荐6：目前尚无准确的SAP预测系统，应严密监护患者的器官功能，警惕SAP的发生。

1.7急性胰腺炎的病程分期

急性胰腺炎的病程可分为早期和后期，两个阶段相互重叠，分别对应急性胰腺炎病程中的两个死亡高峰。早期指发病至发病后2周，其特点为出现全身炎性反应综合征（SIRS）及器官功能障碍。后期指发病2周后，其特点为有可能持续存在的SIRS、器官功能障碍和局部并发症。

推荐7：急性胰腺炎的病程可分为早期（发病≤2周）和后期（发病>2周），分别对应病程中的两个死亡高峰，两阶段可能有重叠。

1.8急性胰腺炎的并发症

急性胰腺炎可引起全身或局部并发症。全身并发症主要有SIRS、脓毒症、多器官功能障碍综合征（MODS）、腹腔高压（IAH）及腹腔间隔室综合征（ACS）。局部并发症主要与胰腺和胰周液体积聚、组织坏死有关，包括早期（发病≤4周及）的急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚（ANC），以及后期（发病4周后）的胰腺假性囊肿（PP）和包裹性坏死（WON）。局部并发症又分为无菌性和感染性两种。其他并发症包括消化道出血、腹腔出血、胆道梗阻、肠梗阻、肠瘘等。

2、急性胰腺炎的治疗

急性胰腺炎特别是伴多种并发症的SAP，其治疗涉及外科、消化内科、急诊科、重症医学科、感染科、介入科、营养科、康复科等多个学科，应采用多学科综合治疗协作组（MDT）模式。

2.1早期治疗

主要包括液体治疗、镇痛与营养支持治疗，以及针对病因和早期并发症的治疗。

2.1.1 急性胰腺炎患者的液体治疗

早期液体治疗可改善组织灌注，需在诊断急性胰腺炎后即刻进行。对于SAP，可采用目标导向的治疗模式，应反复评估血流动力学状态以指导液体滴注。乳酸林格液、生理盐水等晶体液可作为液体治疗的首选。过程中应警惕液体负荷过重导致的组织水肿及器官功能障碍。

推荐8：确诊急性胰腺炎的患者应使用晶体液。

2.1.2急诊ERCP治疗指征与时机

胆道系统结石是急性胰腺炎的常见病因。多年来，急诊ERCP治疗是否有助于缓解胆源性急性胰腺炎的病情存在争议。目前，不推荐对轻症急性胰腺炎患者行急诊ERCP。急诊ERCP仅适用于胆源性胰腺炎合并胆管炎患者，且应在患者入院24 h内完成。对于存在持续性胆管梗阻的患者亦可考虑ERCP治疗，手术时机可放宽至入院后72 h内。

推荐9：急诊ERCP无助于缓解胆源性急性胰腺炎的病情，仅适用于急性胰腺炎合并胆管炎及持续胆道梗阻的患者。

2.1.3急性胰腺炎患者的镇痛治疗

疼痛是急性胰腺炎的主要症状，缓解疼痛是临床重要的治疗目标。明显疼痛的急性胰腺炎患者应在入院24 h内接受镇痛治疗。阿片类药物和非甾体抗炎药等均曾用于急性胰腺炎患者的镇痛治疗，但各种镇痛药物用于治疗急性胰腺炎有效性和安全性的证据有限。对于需要长期大剂量阿片类药物治疗的SAP和CAP患者，可考虑使用硬膜外镇痛。

推荐10：镇痛是急性胰腺炎的重要辅助治疗措施，可能改善患者预后。

2.1.4急性胰腺炎患者的营养支持治疗

相较于肠外营养，肠内营养对于不同严重程度的急性胰腺炎患者是安全、可耐受的，可降低感染性并发症、多器官功能障碍发生率和病死率。患者对鼻胃管和鼻空肠管的耐受性及临床获益类似。鼻胃管比鼻肠管放置更便捷，但当患者存在胃排空延迟或幽门梗阻时，应选鼻肠管。

急性胰腺炎发病24 h-72h内启动肠内营养是安全、可耐受的，而且具有潜在临床获益，包括感染及器官功能障碍发生率和病死率更低。针对急性胰腺炎患者饮食成分的研究有限，已证实低脂、软食是安全的，氨基酸型相较于短肽型或整蛋白型营养制剂无显著临床获益。

推荐11：在胃肠功能耐受的情况下，应尽早开展经口或肠内营养。

推荐12：对于不能经口进食的急性胰腺炎患者，肠内营养优于肠外营养。

2.1.5高脂血症性急性胰腺炎的早期治疗

与其他原因引起的急性胰腺炎相比，高脂血症性急性胰腺炎的临床表现更严重。急性胰腺炎合并静脉乳糜状血或血甘油三酯>11.3mmol/L可诊断为高脂血症性AP。除急性胰腺炎的常规治疗外，针对高脂血症性AP的早期治疗应包括饮食调节（低脂饮食），使用降血脂药物及其他辅助降脂手段如小剂量低分子肝素、胰岛素、血脂吸附和或血浆置换控制血脂。目前，推荐尽快将甘油三酯水平降至<5.65 mmol/L。

推荐13：急性胰腺炎合并静脉乳糜状血或血甘油三酯>11.3 mmol/L可诊断高脂血症性急性胰腺炎，需采用综合治疗手段以快速降低甘油三酯水平。

2.1.6 腹腔间隔室综合征的早期处理

SAP患者可合并ACS，当腹内压>20 mmHg时，常伴有新发器官功能障碍，是急性胰腺炎患者死亡的重要原因之一。ACS 的治疗原则包括，（1）及时采用有效的措施降低腹内压，包括增加腹壁顺应性，如使用镇痛药、镇静药、肌松药等；（2）清除胃肠内容物，如采用胃肠减压、灌肠、使用促胃肠动力药等方式；（3）避免过量液体滴注，并引流腹腔或腹膜后积液等，如经皮穿刺引流。不建议在急性胰腺炎早期将ACS作为开腹手术的指征。

推荐14：ACS是急性胰腺炎患者早期死亡的重要原因，需采用包括增加腹壁顺应性、清除胃肠内容物、引流腹腔及腹膜后积液等综合措施降低腹内压，不建议早期行开腹手术。

2.1.7 急性胰腺炎患者的预防性抗菌药物使用

急性胰腺炎的治疗中，预防性使用抗菌药物一直存在争议。研究结果显示，预防性使用抗菌药物不能降低胰周或胰腺感染的发生率，反而可能增加多重耐药菌及真菌感染风险。因此，对于无感染证据的急性胰腺炎，不推荐预防性使用抗菌药物。对于可疑或确诊的胰腺（胰周）或胰外感染（如胆道系统、肺部、泌尿系统、导管相关感染等）的患者，可经验性使用抗菌药物，并尽快进行体液培养，根据细菌培养和药物敏感试验结果调整抗菌药物。

推荐15：不推荐常规使用抗菌药物预防胰腺或胰周感染。

2.1.8急性胰腺炎的药物治疗

现阶段仍缺乏针对急性胰腺炎的特异性药物。有关蛋白酶抑制剂及胰酶抑制剂，如生长抑素及其类似物在急性胰腺炎中的治疗价值尚缺乏高质量的临床证据。中药（大黄、芒硝及复方制剂，如清胰汤、大承气汤等）有助于促进患者胃肠道功能恢复，减轻腹痛、腹胀症状，可选择使用。

2.2后期治疗

急性胰腺炎的后期治疗主要针对其各种局部并发症。在此阶段，患者仍可能存在器官功能障碍。持续的器官功能障碍提示预后不佳，增加外科干预风险。后期并发症主要包括PP、WON、出血、消化道瘘等。对于无症状的PP及WON，无需采取处理措施，而WON合并感染是外科处理的主要对象。

2.2.1感染性胰腺坏死（IPN）的诊断

IPN包括早期的ANC合并感染和后期的WON合并感染。发热、腹痛等症状对IPN诊断有较强的提示作用。部分感染严重的患者可出现全身情况恶化，肾功能不全、呼吸功能不全、凝血功能异常等。动态监测白细胞计数、C反应蛋白、IL-6、降钙素原等有助于IPN的诊断及疗效判断。CT检查结果示“气泡征”是IPN诊断的直接证据。不推荐常规行细针穿刺明确是否存在感染。

推荐16：急性胰腺炎患者出现发热、腹痛、全身状况恶化等感染症状应考虑IPN可能。

推荐17：建议对怀疑IPN的患者行包括降钙素原在内的炎症指标检测及CT检查以辅助诊断。不建议对怀疑IPN的患者常规行细针穿刺抽吸检查。

2.2.2 IPN的治疗

IPN是急性胰腺炎后的严重并发症，约30%的坏死性胰腺炎患者出现继发感染，病死率达30%。IPN的主要治疗手段包括应用抗菌药物、经皮穿刺引流（PCD）或内镜下穿刺引流、外科视频辅助清创或内镜下清创及开腹手术。应用抗菌药物是治疗IPN的重要手段，并尽快进行体液细菌培养，根据药敏结果调整用药。PCD或内镜下穿刺引流对部分患者有效，视频辅助清创与内镜下清创等微创手术逐渐成为IPN手术主流方式。开腹手术可作为微创治疗失败后的补充。

推荐18：IPN是急性胰腺炎的严重并发症，常需手术治疗。抗菌药物及穿刺引流可使部分患者免于手术。微创清创逐渐成为IPN手术主流方式，开腹手术可作为微创治疗失败后的补充。

2.2.3 IPN治疗的手术策略

推荐19：IPN患者的治疗以“Step-up”策略为主。

推荐20：对于部分经严格选择的病例，可直接行手术治疗。

2.2.4 外科与内镜“Step-up”的选择

推荐21：外科或内镜“Step-up”手术各具优势。现阶段，外科“Step-up”仍为多数中心IPN治疗的首选。

2.2.5经皮及内镜下穿刺引流的指征与时机

推荐22：胰腺或胰周感染是PCD和内镜下穿刺引流的重要指征，可在急性胰腺炎病程早期进行。

推荐23：对于存在大量腹腔或腹膜后积液合并ACS的急性胰腺炎患者，亦可进行穿刺引流；应早期（＜72 h）拔除引流管，以减少继发感染。

2.2.6 IPN的手术时机

推荐24：目前IPN的手术干预时机为急性胰腺炎发病4周后。

2.2.7胰瘘与胰管断裂综合征（DPDS）的处理

胰瘘多由各种原因引起的胰管破裂所致，其治疗原则以通畅引流和抑制胰腺分泌为主，必要时可行内镜和外科手术治疗。胰管的完整性可通过MRCP进行评估。当发生部分主胰管破裂时，可考虑用支架对破口进行桥接，主胰管完全破裂可考虑EUS引导下主胰管引流。如内镜手术失败或再次发生液体积聚，可选择手术治疗，方式包括胰腺远端切除术和Roux-en-Y引流。

推荐25：DPDS患者首选内镜下治疗。

2.2.8急性胰腺炎后门静脉、脾静脉血栓形成及胰源性门静脉高压的处理

门静脉、脾静脉血栓形成在急性胰腺炎患者中的发生率约13%，严重者可导致肝功能衰竭、门静脉高压、脾脏和肠管坏死等。不建议对急性胰腺炎后门静脉及脾静脉血栓形成患者行抗凝治疗。胰源性门静脉高压又称左侧门静脉高压，多由急、慢性胰腺炎导致。多数胰源性门静脉高压无明显临床表现，可随访观察。少数患者表现为上消化道大出血，除对症止血治疗外，积极处理胰腺原发疾病是治疗的关键，对反复出血者，可考虑行脾切除术。对合并严重脾功能亢进的患者，可行脾动脉栓塞或脾切除术。

推荐26：急性胰腺炎后门静脉、脾静脉血栓常见，可表现为左侧门静脉高压症状，无需抗凝。

2.2.9急性胰腺炎并发肠瘘、腹腔出血的处理

急性胰腺炎后发生的肠瘘以结肠瘘常见，治疗方式包括通畅引流及造口转流手术。对于发生腹腔出血的患者，建议先行血管造影检查明确出血部位，如为动脉性出血，则行血管栓塞术治疗；如未明确出血部位或栓塞失败、出血持续者，可行手术治疗。

3、复发、预防及随访

研究表明21%的首发急性胰腺炎患者会发展为复发性急性胰腺炎（RAP），其特征为急性胰腺炎发作次数≥2次，且两次发病间隔≥3个月。病因治疗是预防急性胰腺炎反复发作的主要手段。胆囊切除术有助于预防胆源性胰腺炎反复发作；对高脂血症患者，通过低脂饮食和减重后血脂控制仍不佳者，需要口服降脂药物治疗；戒酒是酒精性急性胰腺炎的重要治疗方式，即便是入院后短期戒酒对预防酒精性急性胰腺炎反复发作亦有作用。

推荐27：约20%的急性胰腺炎患者会进展为RAP，针对病因的治疗有助于预防急性胰腺炎复发。

3.1胆源性胰腺炎胆囊切除的时机

腹腔镜胆囊切除术是预防胆源性胰腺炎复发的主要手段，原则上应尽早进行。对于MAP伴胆囊结石的患者，在排除胆总管结石的情况下，建议在当次发病出院前完成胆囊切除术，MSAP及SAP患者可在发病后1-3个月实施手术。

推荐28：胆源性胰腺炎合并胆囊结石的患者，推荐尽早行胆囊切除术。

3.2急性胰腺炎患者的随访

急性胰腺炎患者1年内胰腺外分泌功能不全的发生率为61%-85%，部分患者的外分泌功能不全会持续6～18个月。约1/3的患者会出现胰腺内分泌功能不全，约40%的患者会在急性胰腺炎后出现糖尿病或糖尿病前驱表现。因此，急性胰腺炎患者康复后均需进行规律随访。MAP患者随访至出院后6个月，MSAP及SAP患者至少持续至出院后18个月。每6个月对胰腺功能进行评估，并注意是否出现远期并发症及病因（如胆结石、高脂血症）是否去除。

推荐29：急性胰腺炎患者康复后需进行规律随访以及时发现并治疗急性胰腺炎的远期并发症。

本指南评估了目前获得的证据，并结合国情提出有关急性胰腺炎诊治的指导性原则，以期为临床实践提供依据。需要指出的是，急性胰腺炎特别是SAP的临床过程复杂，个体差异性大，临床医师需根据具体情况采用个体化的诊疗措施，以获得最佳疗效。