一文厘清荨麻疹的发病病因和治疗——2018年中国荨麻疹临床指南的临床解读

荨麻疹是皮肤科门诊的常见病，由于皮疹范围大、病情易反复、瘙痒症状明显，往往引起患者的焦虑和恐慌，门诊中很多患者会询问“为什么会得荨麻疹？怎么样才能避免复发？”，往往我们会告诉患者，不必过于纠结荨麻疹的病因，只要在医生的指导下选择有效的抗过敏药（即抗组胺药），规律服药，规律减量即可。由于门诊时间有限，无法详细讲解其背后的原因，故在此结合2018年中国荨麻疹诊疗指南，谈一谈荨麻疹的发病病因和治疗。

1. 荨麻疹是如何诊断的？

荨麻疹，也就是俗称的“风疹块”，最关键的特点就是来得快去得快，发疹时虽然症状明显，往往数分钟或数小时后可消退。很多患者会主诉夜间瘙痒和发疹，次日晨起皮肤已经恢复原样。如果同一块皮疹24小时还无法完全退掉，或者是退成环形、留有一块色素沉着的浅褐色斑，都不是单纯的荨麻疹，需要进一步做皮肤病理的检查。

由于荨麻疹本身容易反反复复，退了又起，因此一定强调是同一块皮疹，对于难以判断的情况，有时会建议患者用笔划出皮疹，看是不同部位反复发作，还是确实持续了24小时以上。

而慢性荨麻疹，2018指南中定义是指风团每天发作或间歇发作，持续>6周。也就是说，当荨麻疹首次发作时，是无法判断是急性还是慢性的，病程的长短很多时候与病因更相关，并不存在急性治疗不当就会拖成慢性的情况。由于荨麻疹非常常见，因此在第一次发作时，不必过于焦虑，只要遵照医生的医嘱按时服药，注意休息，静待恢复即可。

2. 为什么会得荨麻疹？荨麻疹的病因有哪些？

荨麻疹的诊断比较容易，因此门诊患者更多的困惑在于，为什么我会得荨麻疹？实际上，荨麻疹的病因比较复杂，我们来看一下指南的解释。

“外源性原因包括：①物理因素（摩擦、压力、冷、热、日光照射等）②食物（动物蛋白如鱼虾类、蛋类等，蔬菜或水果类如柠檬、芒果、西红柿等，以及酒、饮料等）③腐败食物和食品添加剂等④药物（青霉素、磺胺类、血清制剂、各种疫苗等，吗啡、可待因、阿司匹林等）、植入物（人工关节、吻合器、心脏瓣膜、骨科用钢板或钢钉及节育器等）等。

内源性原因多为持续性，包括①慢性隐匿性感染（细菌、真菌、病毒、寄生虫等感染，如幽门螺杆菌感染在少数患者可能是重要的因素）②劳累 ③维生素D缺乏 ④精神紧张等情绪性因素⑤慢性疾病如风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、炎症性肠病等。“

尽管上面讲的非常复杂，但是指南在最后总结了一句：通常急性荨麻疹常可找到原因，而慢性荨麻疹的病因多难以明确。因此，当患者没有明确的发疹诱因（新增加的药物、冷热温度刺激、情绪作息改变、明确的诱发发疹的食物或环境）的情况下，很多时候是没有办法明确找到慢性荨麻疹的病因的。

3. 需要做什么检查来寻找病因吗？

尽管大部分患者的慢性荨麻疹只是皮肤的问题，但正如前述指南提到的，有时荨麻疹可能与过敏、感染、免疫、内分泌等疾病有关。那么得了荨麻疹需要做什么进一步检查吗？我们再来看看指南怎么说:

“通常不需要做过多的检查。一般情况下急性患者可通过检查血常规初步了解发病是否与感染相关。慢性患者如病情严重、病程较长或对常规剂量的抗组胺药治疗反应差时，可考虑行相关的检查，如血常规、粪虫卵、肝肾功能、免疫球蛋白、红细胞沉降率、C反应蛋白、补体、相关自身抗体和D-二聚体等，以排除感染及风湿免疫性疾病等。必要时可进行变应原筛查、自体血清皮肤试验、幽门螺杆菌感染检测、甲状腺自身抗体测定和维生素D的测定等，以尽可能找出可能的发病因素。“

因此，对于大部分患者，第一次发荨麻疹时如果症状明显，查个血常规就可以，有时尿路感染也会诱发荨麻疹，因此有尿频尿急的症状的话尿常规也有必要做。其他的检查更多的是针对慢性反复、并且治疗效果不佳的人群。

而针对患者特别喜欢查的食物过敏源，指南中提出：“IgE介导的食物变态反应可提示机体对特定食物的敏感性，其结果对明确荨麻疹发病诱因有一定参考价值，但对多数慢性荨麻疹发病诱因的提示作用较为有限。“也就是说，过敏源并不是荨麻疹必须的检查，忌口和避食并不适用于所有患者。荨麻疹初发时是需要忌口的，有时进食海鲜、牛羊肉等食物后，其中含有的花生四烯酸等成分会导致体温升高，瘙痒症状会有所加重。而对于慢性反复发疹的人群，如果通过日常生活的观察和记录，没有发现明显导致发疹的食物，可以不用忌口。鱼虾蛋奶等是人体重要的蛋白质来源，长期忌口偏食对身体并无益处。

4. 荨麻疹反复发作应当如何治疗？

荨麻疹的一线治疗是口服抗组胺药，也就是大家比较熟悉的开瑞坦（氯雷他定）、仙特明（西替利嗪）等抗过敏药。除此之外，医院开具的依巴斯汀（开思亭）、奥洛他定、阿伐斯汀、咪唑斯汀等药物在慢性荨麻疹中也有很好的效果。荨麻疹的治疗关键就在于，在医生的指导下选择一种适合的药物，规律的服药，规律的减停。

具体来说，首先选择一种可以控制病情、减少发作的药物，如果单药效果不佳，可以在医生指导下加量或者联用2种不同种类的抗组胺药；服药时间一定要尽可能的规律，比如每晚一次的就每天固定一个时间点服药，每日两次的就严格间隔12小时服药。

服药一段时间（根据具体病情判断，一般为2周-1月）后如果已经完全不发或者仅有与皮肤齐平的红斑而没有隆起的风团、瘙痒缓解，即可以开始减量。比如由每日一次改为隔日一次或每日半片，再逐渐减少到3天1片，4天1片，以此类推，到可以每周服1片药而不发疹后，可以考虑停药。一般大部分患者需要3-6个月的时间治疗。配合服药的同时，需要注意作息规律、清淡饮食、适当锻炼等增强体质，有助于荨麻疹的恢复。

参考材料：中国荨麻疹诊疗指南（2018版）.中华皮肤科杂志, 2018, 52（1）：1-5.