炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）

1.IMT定义

IMT是由肌纤维母细胞分化的间叶源性细胞肿瘤，表现为混合性，呈现梭形。在过去的认识中，IMT归为“炎性假瘤”，为其大类中的一个亚群，呈中间型。过去认为其不是肿瘤性的病变，而是在发生创伤或机体炎性病变后组织的一种反应性增生性病变。命名比较混乱繁杂，如浆细胞肉芽肿、炎性假瘤、纤维黄色肉芽肿、黏液样错构瘤、假肉瘤样肌纤维母细胞增生等，后经临床检验、病理学研究及分子遗传学分析，现在认为其是一种真性肿瘤。可发生于肺、颅骨、甲状腺、乳腺、子宫、食管、腹腔内，甚至是左心房等全身各个部位，其中发生于肺部最为常见，但是在淋巴结系统中的原发IMT非常罕见。

2.IMT的三种亚型

Ⅰ型，粘液／血管密集型，成束状分布的梭形肌纤维母细胞置于大量不成熟新生血管及粘液变性的间质组织中，伴有不等量炎性细胞；

Ⅱ型，梭形细胞丰富型，视野内以紧密成团的梭形细胞为主，散在少量炎性细胞；

Ⅲ型，少细胞纤维型，好发于四肢软组织内，呈大片板形胶原纤维夹杂少许瘤细胞改变，局部可存在钙化或骨化。

3.IMT病因

IMT的具体病因目前并不明确，可能病因有：

（1）细菌感染：如克雷伯杆菌、大肠埃希菌等可来源于腹腔内脏器，通过门脉系统进入肝脏；支原体、假单胞菌属可通过呼吸道途径进入肺内；变形杆菌、葡萄球菌可造成泌尿生殖系统的感染。

（2）病毒感染：人疱疹病毒-8、EB病毒、HBV、HCV病毒感染可能与IMT有关。细菌、病毒等感染后刺激机体产生炎性反应，形成炎性微环境，此环境中存在着大量的炎症趋化因子、生长因子及细胞因子等炎性介质。它们可改变正常细胞的周围环境，通过级联反应诱导纤维母细胞及肌纤维母细胞的增殖，炎细胞簇集，导致氧化损伤，最终致基因突变。IMT可能起初是一炎性反应，逐渐发展成肿瘤性疾病。病灶中分离出分枝杆菌、人疱疹病毒及人乳头瘤病毒等微生物及病理形态中各种炎性细胞的浸润或许支持这一观点；

（3）手术外伤史:手术及外伤可使成肌纤维母细胞对组织损伤产生异常反应，造成过度增殖，最终产生肿瘤病变。

（4）自身免疫功能低下：IMT患者可合并风湿性关节炎、糖尿病、胃溃疡、慢性胆囊炎等自身免疫性疾病。

（5）ALK基因融合：ALK基因位于2P23，编码酪氨酸激酶受体，当其与配偶体基因融合后，产生ALK融合蛋白，与酪氨酸激酶的胞内催化域结合，使ALK受体活性持续存在，持续发挥抑制细胞凋亡的作用。

4.IMT临床表现

有研究结果发现IMT好发于儿童及青少年，发病率无明显性别差异，也有报道称常发生于30-45岁左右的中年人，以男性为主。在本组所有病例中，IMT35岁以上的中老年占80%，中位年龄54.5岁，男女比例为1:1。其中胸部IMT男：女为17:9，大于35岁者占88.5%。认为多发生于中老年男性肺部的可能原因：1、中老年男性不良的生活习惯：如吸烟饮酒、长期使用抗生素、不合理饮食、缺乏锻炼等。2、基础疾病较多，免疫力低下：如糖尿病、高血压、肺结核、风湿病等，病情较复杂。3、就诊不及时，发现较晚：成年人比儿童较易耐受疼痛等不适感，由于经济或家庭原因不及时就诊，关注度较儿童低。4、环境问题：成年人接触的外界环境较儿童差，如接触化学物质、高空作业易致外伤、手术机率较大。

5.治疗

IMT首选治疗方式是手术治疗，并且手术切除对于多数患者是有效的。

5.1头颈部

发生于头颈部的IMT以眼眶多见，眶外可见于上颌窦、颞下窝、鼻咽、翼腭窝、喉、颈段食管，很少发生于颅底。

目前针对头颈部IMT没有标准的治疗方案，完整的手术切除仍然是治疗IMT的首选方法，在可行的情况下，非甾体类抗炎药、类固醇、化疗和放疗已被用作辅助治疗。手术治疗通常结合一个疗程的皮质类固醇激素，虽然80%的肿瘤对皮质类固醇治疗有反应，但只有一半的肿瘤在使用皮质类固醇作为单一模式治疗时完全缓解，另外其复发概率达50%-60%，建议使用维持剂量的皮质类固醇至少6个月，以防止疾病的复发。高剂量类固醇治疗在某些情况下是有效的，有学者推荐口服高剂量皮质类固醇（强的松，每天60-100毫克，逐渐减少）作为头颈部浆细胞肉芽肿的一线治疗，若病变没有反应，则行手术治疗，若术后复发，则进一步行放射治疗。

事实上，肿瘤对皮质类固醇治疗的反应很大程度上取决于肿瘤的组织学亚型，更具体地说，当肿瘤主要由纤维化组织构成时，皮质类固醇治疗效果较差，随着炎性细胞比例的增加，肿瘤对皮质类固醇治疗更加敏感。

5.2肺部

肺部IMT分为侵袭性和非侵袭性两类，所以手术方式也不一致。根据患者的临床表现或肿块大小分类:

①无症状或者肿块≤3cm(非侵袭性)者，选择局部完全切除;

②有症状或者肿块＞3cm(侵袭性)者，应采取肺叶切除，甚至全肺及其他侵犯组织全部完整的切除;

③肿瘤复发时可再次行外科切除。

另外可根据病理组织镜下表现来决定手术方式:

①当核分裂象少见，异型性不明显时，选择局部切除;

②当核分裂象较多，异型性明显时，选择肺叶切除术或者全肺切除术。但是具有恶性肿瘤细胞的临床表现或者影像学特征的病例，则采取肺叶根治性切除及淋巴结清扫，另外对于局限于气管或者小气道内IMT可以进行支气管镜下肿物切除术。

而对于不能切除的病变，切除不彻底或者术后复发的患者:

①选择皮质激素和非皮质类固醇抗炎药治疗，部分患者病情得到缓解，可以通过抑制COX－2酶及血管内皮细胞内的VGEF信号通路来抑制肿物增长。

②化疗治疗，给予ADM+VCR+CTX联合化疗，一些患者病情缓解。

③放射治疗，部分学者认为对炎性肌纤维母细胞瘤术后患者进行PET－CT引导下放疗可降低复发率以及减少放疗带来的肺部并发症。

④靶向药物治疗，对于ALK检测阳性患者，克唑替尼对于治疗具有积极的意义，另外因为ALK阴性的患者具有高转移率，ALK阳性的IMT预后明显比ALK阴性的IMT患者预后更好。克唑替尼对于复发转移或者无法切除以及术前进行治疗的IMT患者具有重要的意义。

5.3盆腹部

腹盆部IMT最常发生于肝脏，以肝右叶为多见，其次为胃肠。肿瘤均为单发，大小范围0.4～19.0cm，形态各异，可呈类圆形或椭圆形，葫芦状，多角形。

手术力争完整切除肿瘤，不残留肿瘤包膜和肿瘤组织，不分破肿瘤;若肿瘤侵犯邻近脏器争取行联合脏器切除;若确实失去根治条件也要尽量行减瘤手术，对于肿瘤不能切除者应活检以明确病理。手术入路的选择以良好的术野显露和相对从容的操作空间为基本原则，主要根据肿瘤的位置及大小来定。手术探查肿瘤时需明确的内容应包括:肿瘤大小及部位、能否切除或部分切除、是否需切除邻近脏器、重要血管神经是否累及、肿瘤良恶性判别、手术风险度估计等。手术中最关键的问题是要明确肿瘤能否切除，尤其是腹膜后IMT，肿瘤常累及邻近脏器，边界欠清，需行联合脏器切除，手术风险极大。腹膜后IMT术前可于膀胱镜下置入输尿管支架管，术中起解剖引导作用，避免损伤输尿管，即使损伤，术后放置外引流即可，不必其他特殊处理。如肿瘤位于腹部左(右)侧，应切开降(升)结肠外侧腹膜，将降(升)结肠连同系膜与肿瘤分开翻向内侧，从该间隙分离解剖肿瘤。应避免从肿瘤表面直接切开肠系膜，这样可能损伤小肠和结肠的系膜血管。如肿瘤累及小肠(结肠)系膜血管，即使术中尽量避免损伤血管，但术后往往因肠管血供欠佳仍需要切除肠管，建议果断行部分小肠(结肠)切除术。