颞下颌关节紊乱病的诊断与治疗原则

作者：李慧敏 柯金 龙星

武汉大学口腔医院

颞下颌关节紊乱病（temporo mandibular disorders，TMD）是口腔颌面部常见的疾病之一，是指精神因素、社会心理因素、咬合功能异常、外伤、微小创伤、免疫、睡眠障碍、全身及局部疾患等多因素导致的颞下颌关节及周围咀嚼肌群出现功能、结构与器质性的改变。它不是指单一疾病，而是指具有相同或相似临床症状的一组疾病的总称。其主要临床表现为颞下颌关节区及（或）咀嚼肌疼痛、下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音等，少部分患者同时伴有头痛、耳部症状，甚至肩颈痛。流行病学统计显示发病率高达70%左右，发病年龄跨度大，好发于20~40岁年龄段，女性患病率明显高于男性。除此以外，职业、生活习惯、气候、种族、饮食习惯等方面导致患病人群有不同程度差异。

颞下颌关节紊乱病的最新分类

国际牙科研究学会（International Associationfor Dental Research，IADR）经多次研讨和修订，于2014年制定了基于症状问卷和临床检查的常见TMD分类及诊断标准（diagnostic criteria for temporo mandibular disorders，DC/TMD）。该分类包括两部分，轴Ⅰ为临床诊断；轴Ⅱ为疼痛、功能障碍和心理状态评价。

此分类及诊断标准将颞下颌关节紊乱病的轴Ⅰ临床诊断分为两大类，第一类为疼痛性疾病，包括肌痛（局限性肌痛、肌筋膜痛、牵涉型肌筋膜痛）、关节痛和TMD头痛。第二类为关节内疾病，包括可复性关节盘移位、可复性关节盘移位伴绞锁（简称关节盘绞锁）、不可复性关节盘移位伴开口受限、不可复性关节盘移位不伴开口受限、退行性关节病和关节半脱位。

第二部分轴Ⅱ采用新的评价量表代替1992年TMD研究用分类及诊断标准（research diagnostic criteria for TMD，RDC/TMD）分类中较为复杂的症状自评量表90，通过筛查和自我综合评价工具更简单、可靠、有效，评价对患者和医师易接受和解释的与疼痛有关的心理社会功能。新的筛选工具包括慢性疼痛等级量表、疼痛部位图、健康问卷、口腔行为检查、下颌功能障碍以及评价焦虑情绪与行为等。

颞下颌关节紊乱病的临床检查

病史记录除一般项目外，记录患者就诊要求解决的主要问题，包括主诉有关的症状发生的时间、性质、部位及程度等，包括疼痛、弹响或杂音及下颌运动障碍情况。如颞下颌关节疼痛，疼痛的部位在关节区还是咀嚼肌区；疼痛的时间，是晨起时疼痛、下午时还是其他时间疼痛；疼痛的性质，疼痛是偶发还是持续，是否与大张口、咀嚼、进食硬物、外伤、精神紧张、不良修复体等有关，以及对下颌功能的影响等。疼痛的轻中重程度可通过目测类比评分法（VAS）相对定量疼痛。

口腔检查包括牙列情况，牙齿缺失、牙松动、牙周病变等，记录有无错牙合畸形、下颌运动与咬合的关系以及覆盖和覆牙合等。在后牙咬合时，检查上下切牙中线是否偏斜。下颌侧方运动时，下切牙中线与上切牙中线的距离。下颌前伸时，上下切牙切缘的水平距离。检查并记录开口度和开口型（垂直型、左或右偏斜、摆动）。观察关节开口、闭口、侧方、前伸运动过程中，下颌运动的范围和被动张口度，有无关节疼痛。

临床检查颞下颌关节检查应包括关节区的望诊、触诊、听诊以及下颌运动的检查。在确定治疗方案前，应采用TMD双轴诊断方法对患者进行躯体疾病和精神心理状况的全面评估，这对患有慢性疼痛、病程迁延的存在明显心理问题的患者十分必要。

影像学检查及其他检查影像学检查包括X线检查、计算机辅助断层扫描（CT/CBCT）、核磁共振（MRI）、关节造影等检查。其他检查包括肌电图检查、下颌运动轨迹检查、关节弹响记录、实验室检查、关节液检查、病理学检查等。

颞下颌关节紊乱病的诊断

——疼痛类疾病

DC/TMD分类及诊断标准是一种基于症状问卷（病史）和临床检查的临床诊断工具，各项分类诊断的特异度较高，表明当患者病史和临床检查符合DC/TMD分类及诊断标准时，作出的诊断相对比较可靠。

然而DC/TMD分类及诊断标准仅依靠病史和临床检查作出初步判断，DC/TMD部分分类的诊断敏感度较低，要准确全面诊断或最终诊断，有时必须结合影像学或其他辅助检查确认。以下分类主要从轴Ⅰ临床诊断进行阐述。

肌痛（ICD-9729.1）

病史过去30天内疼痛发生在下颌、颞部、耳内、耳前、下颌运动或行使功能时引起疼痛，或功能障碍。临床检查时局限性肌痛常表现为仅扪诊部位痛，如颞肌、咬肌，下颌运动时肌痛；肌筋膜痛除扪诊部位肌痛外，有放射痛，但局限在受累肌肉如颞肌、咬肌的范围内；牵涉性肌筋膜痛除扪诊部位肌痛外，还牵涉到颞肌、咬肌范围以外。

临床常表现为开口受限，但被动张口时开口度可增大，但受累咀嚼肌疼痛。

关节痛（ICD-9524.62）

病史是在过去30天内患者出现下颌、颞部、耳内或耳前区域疼痛。常常由于下颌运动或行使功能时引起疼痛或功能障碍。

结合临床检查，患者可明确指出疼痛的部位，颞下颌关节外侧及周围扪诊有压痛。大张口或被动张口时，下颌侧方或前伸运动时关节疼痛。

与TMD有关的头痛（ICD-9339.89；ICD-9784.0）

这类患者的疼痛常发生在颞部，临床检查时颞肌扪诊可导致头痛，同时在开口、被动张口、下颌侧方或前伸等下颌运动时可引起头痛。

颞下颌关节紊乱病的诊断

——关节内疾病

可复性关节盘移位（ICD-9524.63）

关节盘前移位是关节盘后带位于髁突横嵴顶的11点30位置之前，使下颌运动时受到障碍，当髁突越过前移位的关节盘后带时出现关节弹响。结合病史，患者在30天内表现有关节弹响，主要在下颌运动和行使功能时出现。

临床检查时，患者开闭口运动时出现咔嗒、砰啪、咔嚓的弹响声，或扪及弹响，也可出现在侧方以及前伸运动时，临床上需重复三次以上检查。在开口运动过程中，常出现开口型偏斜和开口度略大于正常，但多数情况下，关节及周围咀嚼肌无压痛。关节盘移位需用磁共振明确诊断。

可复性关节盘移位伴绞锁（ICD-9524.63）

病史为与可复性关节盘前移位一样在30天内有关节弹响，同时可出现张口时卡住，患者必须做一个特殊的动作，即将下颌偏向对侧使关节盘回位，从而开口恢复正常。患者描述有关节弹响，同时有偶发张口时卡住的症状，即关节绞索，在张口卡住时常发生关节疼痛。

这种间歇性的绞索症状可发生在一天内任何时间，但常发生在晨起、长时间紧咬牙以及咀嚼后。

临床检查患者重复三次开闭口运动或侧方运动以及前伸运动时出现关节弹响声，也可能无弹响，但被动张口时可出现弹响。

辅助的MRI检查结果可能是可复性盘移位，也可能是不可复性盘移位表现。

不可复性关节盘移位伴开口受限（ICD-9524.63）

患者在30天内以张口受限为主要症状，大多数有关节弹响即可复性关节盘前移位病史，后出现张口受限，不可复性关节盘前移位可伴有明显的疼痛症状。临床检查时，患者开口度小于40mm，开口末下颌中线偏向患侧，无关节弹响，关节区有压痛。磁共振作为辅助诊断，可见开口位时关节盘仍位于髁突之前。由于不可复性盘前移位伴张口受限易于关节粘连、咀嚼肌挛缩及冠状突过长混淆，需注意鉴别。

不可复性关节盘移位不伴开口受限（ICD-9524.63）

大多数患者有关节弹响的病史，后出现张口受限并逐渐恢复张口度，关节区有疼痛症状，部分患者疼痛症状不明显。

临床检查时，患者描述有不可复性盘前移位伴开口受限病史（开口度小于40mm），由于双板区松弛以及关节韧带被拉长，关节盘变形，开口度可逐渐增大（大于40mm），关节区有压痛，下颌运动时可扪及摩擦音。

影像学检查中MRI检查可见开口位时关节盘仍位于髁突之前，CBCT显示关节间隙改变和骨质改变。

关节半脱位（ICD-9830.0）

关节半脱位又称为关节囊松弛，是指开口运动中髁突与关节盘复合体过度滑动，超过关节结节前方，超出正常的活动范围，但闭口时可自动回复到关节窝内。

患者在30天内大张口时出现闭口困难，有时需要手法复位，开口时有钝响，部分患者大张口时有疼痛的症状。

退行性关节病（ICD-9715.18）

退行性关节病是指颞下颌关节组织发生磨损与变质并在关节表面形成新骨的非炎症性病变。包括骨关节病或骨关节炎，大多数病例伴有关节疼痛为骨关节炎，没有关节疼痛为骨关节病。骨关节炎和骨关节病的病史一般有30天，下颌运动或行使功能时出现弹响，患者主诉在下颌运动时有杂音，大张口以及被动张口时，下颌侧方或前伸运动时，可扪及关节杂音或摩擦音。骨关节炎发生时，患者常有疼痛，主要发生在下颌、颞部、耳内和耳前关节区，同时伴有开口受限和开口型偏斜。临床检查时关节外侧及周围有压痛，咀嚼肌区压痛，有自发性疼痛，可出现面部不对称。

退行性关节病需用CT/CBCT明确诊断，关节X线片可见关节间隙狭窄，髁突、关节窝以及关节结节出现退行性改变，如髁突骨皮质破坏、关节出现软骨下囊性变、髁突前斜面唇状增生，广泛的骨质硬化和（或）骨赘形成，髁突与关节窝磨平等。

颞下颌关节紊乱病的治疗原则

治疗目的

TMD的治疗根据有无创伤分为保守治疗、微创治疗及手术治疗。再依据临床分类和临床表现的严重程度制定具体的治疗方案，原则上首选创伤最小但效果最佳的方案，首先选择理疗、药物、咬合板等无创治疗和封闭、关节腔药物注射、关节内镜等微创治疗，当保守治疗无效后才选择手术等有创治疗。TMD的诊疗应该从躯体轴Ⅰ和心理轴Ⅱ“双轴”出发，对TMD患者进行全面评估，在重视患者躯体症状的同时关注其存在的精神心理障碍，通过“双轴诊断”进行“双轴治疗”的个性化疗法，并且对于情绪和心理问题给予健康教育、心理辅导等精神治疗。TMD的治疗是一个复杂的综合治疗过程，遵循原则尽可能的缓解患者疼痛、恢复关节运动等功能，以提高患者的生活质量为目的。

各类型疾病治疗方法

疼痛性疾病的治疗以保守治疗为主。在疼痛的早期或急性阶段，嘱患者进食软食，下颌休息或减少活动，对其进行热敷、理疗、针对性服用抗炎药与镇痛药物。后期或慢性期要进行张口训练，并辅以封闭治疗、针灸、咬合板治疗等。保守治疗无效咀嚼肌疼痛导致的肌挛缩或硬化以及关节疼痛导致的关节退行性变需手术治疗。

可复性关节盘前移位以保守治疗为主，选择咬合板治疗，可复性关节盘前移位伴关节疼痛患者应给予抗生素、止痛药以及关节腔内注射的微创治疗。可复性关节盘移位伴绞锁，若出现关节绞锁，可手法复位，再行咬合板治疗。

不可复性关节盘移位伴开口受限的治疗早期可用手法复位，复位后再行咬合板治疗。出现关节内粘连可行关节腔冲洗、关节腔内药物注射以及关节内镜剥离与关节盘复位术，保守治疗无效可行关节切开术、关节盘复位术等外科手术治疗。

不可复性关节盘移位不伴开口受限的患者应先给予抗生素、止痛药以及关节腔内药物注射治疗，以及关节腔冲洗的微创治疗。保守治疗无效可行外科手术治疗，如关节内镜治疗、关节切开术、关节盘复位术等。

关节半脱位的治疗以保守治疗为主，限制大张口或进行升颌肌群的训练，也可进行注射治疗包括关节囊注射50%葡萄糖或透明质酸等。保守治疗无效可进行关节内镜直视下注射硬化剂，关节结节切除术，关节结节增高术以及关节囊及韧带加固等手术治疗。

退行性关节病治疗主要以保守治疗为主。药物治疗、理疗以及开口训练可减轻肌肉与关节疼痛。骨关节病伴或不伴关节盘穿孔先行常规关节内药物注射治疗和咬合板的保守治疗，若无效可行手术治疗，包括髁突高位切除术、关节盘修补术、关节成形术等。

病例一——双侧颞下颌关节关节盘移位

主诉左侧颞颌关节疼痛4~5月。

病程患者于2013年8月第一次就诊前4~5月出现左侧颞下颌关节疼痛，张口及咀嚼时疼痛，咀嚼时更明显，伴有弹响史。临床检查发现开口度1.5cm，开口型左偏。双侧关节外侧及后区压痛，推颌（+++），无明显弹响。通过CBCT检查（图1）显示左侧颞下颌关节不可复盘移位，左侧关节间隙改变，前间隙和上间隙较大。

图1 病例一CBCT检查，A为治疗前CBCT；B为治疗后3个月CBCT；C为治疗后一年CBCT；D为治疗结束后半年随访CBCT

在门诊给予三次双侧关节上腔注射灌洗治疗+双侧关节上腔透明质酸注射治疗后，颞下颌关节区域疼痛逐渐减轻，张口度明显改善并出现关节盘弹响。

3月后复诊，行CBCT检查，显示髁突未见明显异常，关节间隙改变，前间隙较大。

一年后复诊主诉关节弹响要求治疗，检查发现左侧关节开口末闭口末中度弹响。MRI检查发现双侧关节可复性盘移位，如图2所示，配合咬合板治疗，并定期调磨咬合板，医嘱张口训练并避免进食硬物，一年内经定期复诊和相应治疗后，患者张口度恢复正常，双侧关节弹响明显减轻，且关节区及周围咀嚼肌无明显疼痛症状，复查CBCT示双侧髁突形态未见明显异常。

图2 病例一MRI检查，A为闭口位；B为开口位

预后和随访戴用咬合板治疗，期间定期复诊检查并调磨咬合板，期间患者遵医嘱。经咬合板治疗半年后左关节弹响轻微，弹响明显减轻，停止戴咬合板。半年后复查，颞下颌关节无明显疼痛，开口度正常，弹响明显减轻，复查CBCT示双侧髁突形态未见明显异常，间隙改善。

病例二——双侧颞下颌关节骨关节病

主诉双侧颞颌关节弹响伴前牙开牙合两年（图3~6）。

图3 病例二CBCT检查，A为矢状位；B为冠状位

图4 病例二术前MRI检查，A为闭口位；B为开口位

图5 病例二术后MRI检查

图6 病例二关节造影检查

病程患者2年前出现双侧颞颌关节弹响，下颌逐渐后缩，前牙开牙合，无疼痛，现欲正畸治疗前检查颞颌关节。双侧关节检查无开口受限，开口型正常，无明显压痛，辅助检查行CBCT、MRI和关节造影示双侧颞下颌关节骨关节病+左侧关节盘穿孔，门诊以“双侧颞下颌关节骨关节病+左侧关节盘穿孔”收治入院，入院后完善各项术前检查，排除手术禁忌证行“左侧关节盘手术+邻近瓣转移修复术+关节镜术+备右侧关节盘手术”，术后给予对症抗炎、止血治疗，出院谈话，术后随访及康复治疗。

预后和复查术后半年复查，开口度正常，张口型无偏斜，双侧关节无疼痛，复查MRI示双侧关节盘复位效果良好，关节盘形态恢复，术后配合正畸治疗。