4mm磨玻璃肺结节居然是“浸润性腺癌”？

4mm肺磨玻璃结节，手术病理诊断“浸润性腺癌”！这不是x音、x条上大咖们报道的，而是一个真实的故事！

做为一名从医30年、近十余年来一直从事肺结节亚专科工作、年诊患者上万例的职业影像科医生，我不禁也是惊讶万分！4mm的肺磨玻璃结节，日常的处理就是让患者进行长期的随访，偶尔有随访中增大的病例，及时让患者手术，也不影响预后；所能得到的病理反馈，也是在手术切除其他主病灶时，顺便带掉的4mm肺小结节，但是也从来没有病理报告说是“浸润性腺癌”的；偶尔有个病理报告“微浸润腺癌”的4mm结节，那就要反复进行影像病理对照，寻找影像学上的蛛丝马迹，复习病理图上的诊断依据，从而丰富自己的临床经验。

故事的女主角是一个33岁女性患者，CT发现肺结节1月。CT显示右肺中叶磨玻璃结节，大小4*3mm，目测平均CT值在-550到-600HU之间，边界清晰，无分叶毛刺等恶性征象，无血管集束等表现。20天后复查CT，病灶无改变。从影像学各种征象上看，考虑前驱性病变，不典型增生结节或者原位腺癌可能。一般这样的肺结节，估计90%的专科医生会建议随访观察。可能患者有家族史、有焦虑情绪，于是在南方某医院进行了胸腔镜右肺中叶楔形切除手术。手术病理报告：小灶肺泡上皮异型增生，呈腺泡状或乳头状排列，伴间质反应及多量慢性炎症细胞浸润，病变符合浸润性腺癌。组织学分级：高至中分化。胸膜、气道、脉管和神经束（—）。

这样的肺结节会是“浸润性腺癌”吗？我们复习下肺浸润腺癌（IAC）的定义：肿瘤细胞除贴壁生长方式外,还有腺泡状、乳头状、微乳头状和/或实性生长方式，且磨玻璃结节中浸润灶大于0.5cm，以及肿瘤细胞浸润肌纤维母细胞间质，可伴有气腔内播散（肺泡腔隙扩散 STAS）、淋巴、血管和胸膜累及。转化为CT影像表现上讲，以下几个情况可以符合浸润性腺癌的诊断：1.磨玻璃结节中出现实性成分，实性成分大于5mm（具体偏差较大，请参考科普肺结节大小）；2.表现为实性结节，不管内部是哪种浸润成分，病灶需大于5mm；3.小于5mm的实性结节，生长方式为低分化（微乳头或者实体），但是已经发生间质侵犯、气腔播散、淋巴转移、血管和胸膜侵犯等CT征象。影像表现1的情况是临床上最常见的，影像表现2的情况见于腺泡为主型的浸润性腺癌，临床上不少见，影像表现3的情况是极其罕见的。所以从浸润性腺癌的定义上看，文中的肺结节患者，无论是影像还是病理描述，4mm的肺纯磨玻璃结节很难打上“肺浸润性腺癌”。

有磨友经常会拿着自己的片子，和某些网红医生发布的少见病例对照，一知半解的情况下进行对号入座，从而加重了焦虑情绪。我也从网络上搜了一些所谓的“3-5mm浸润性腺癌”病例，很多可以说是“毁三观”的内容！简单把原因归纳一下：1.病理上“度”的把握。可以说，每家医院、每个病理科医生诊断的“度”是有区别的，同样的医生在不同的时间段里，诊断的“度”也是有区别的。有文献报道，同一批的肺结节术后病理图，五名资深病理科医生参与回顾性诊断，只有66%的一致率。所以病理在对肺结节的诊断中，有很强的主观性。近几年来，我们一直在呼吁病理一定要结合影像，这样才能更加客观！2.基于病理大小报道博眼球。经常会有一些报道（不是专业的医学文献报道）写3mm、5mm的浸润性腺癌，仔细一看，原来是病理报告，而不是影像报告！病理的大小很多和影像是不一致的。影像学上的大小是在肺组织膨胀良好的情况下测量的，特别是磨玻璃结节。如原位腺癌，本身就有50%以上的充气量，而手术病理是在肺塌陷的情况下测量的，其中会有一部分的空气减少，形态也自然小了。另外，病理切片很难切到病灶的最大层面，所报告的大小会比影像小很多。3.不准确的影像学测量。很多医院的医生看片子，习惯于横断面的图像，大小的测量局限于前后径和左右径，忽略了病灶上下径，这样容易导致测量的变小；对于小结节来说，正常测量的误差可以是2mm以下，也就是说，同样的医生在不同时间测量时，其数据都会有偏差。4.CT扫描的误差。不同体位、不同重建方式、不同的扫描机器，在病灶的测量上，都是不一样的。比如仰卧位和俯卧位比较，位于肺背侧的磨玻璃结节就可以明显的“增大”。所以说，仅靠大小来衡量结节的性质是不可靠的，复习网络科普上所谓的“3-5mm浸润性腺癌”，没有一例是没有疑问的！

对于医生或者患者来说，4mm的肺磨玻璃结节是不是“浸润性腺癌”，其实已经不那么重要了。无论是原位腺癌、微浸润腺癌或者是浸润性腺癌，这个大小，只要不长大，都是没有问题的。切除了就是治愈，不需要后续治疗！没有切除，在随访的过程中，绝大多数情况下也是五年、十年甚至终身不进展的，即使极少数进展了再切除，也是可以达到治愈。所以说，4mm的肺磨玻璃结节，不管病理是什么，安心随访就是你最好的选择！

“与磨共舞，同样舞出精彩人生”！