第一时间使用肾上腺素，为严重过敏反应留一线生机

说到严重过敏反应，相信大家都听说过诸多与此相关的惊心动魄之事，从个人亲见的输注头孢他定出现过敏性休克及双相反应，输注红霉素出现严重过敏反应，到多个医护人员本身因严重过敏反应自救的事件，再到加拿大蒙特利尔20岁姑娘被男友亲吻后，突发过敏性休克不治而亡的极端案例，都让我们深感这样的一种危重状态不可预知，出其不意。然而，这一切的发生真的无迹可寻、猝不及防了吗？非也。当然，前述的那个案例经调查原来是小伙子刚刚吃过花生，其口腔的花生残渣诱发了女友的过敏性休克。2016年8月13日，北京协和医院变态(过敏)反应科、中国医师协会变态反应医师分会、中华临床免疫和变态反应杂志、北京医师协会变态反应医师分会、腾讯(深圳)科技联合多家媒体和医药公司宣布每年8月的第二周为 “中国过敏防治周”（Chinese Allergic Disease Week），到现在已经5个年头了，今年的主题是“健康中国行动，防治严重过敏反应”。今天，我们就来聊一聊严重过敏反应。

WAO（世界过敏组织）对严重过敏反应的定义：

严重过敏反应是一种严重的系统性超敏反应, 通常迅速发生并可导致死亡, 累及呼吸系统和 / 或心血管系统的重度反应具有潜在致死性, 可无典型的皮肤表现或心血管休克症状。

《中国儿童严重过敏反应诊断与治疗建议》指出：

严重过敏反应（anaphylaxis）是一种主要由IgE介导的，临床表现为速发、危及生命、可累及全身多系统的超敏反应，多伴有皮肤黏膜系统表现，少数可仅表现为单一呼吸系统或心血管系统症状、体征，如严重的上气道梗阻、气道痉挛及低血压等，过敏性休克为危重症表现。肌注肾上腺素为一线治疗。严重过敏反应的终身患病率为0.05%～2.00%。约1/4的严重过敏反应发生在＜18岁的儿童和青少年。近年来儿童严重过敏反应的发病率呈上升趋势，尤其是低龄儿童。

药物和食物是最常见的因素，并且有年龄的差异性，食物是儿童严重过敏反应最常见的原因，药物和膜翅目毒液引发严重过敏反应在成人比儿童更常见，药物是住院患者发生严重过敏反应常见的原因，在大多数国家中，成年患者严重过敏反应的发生，最常见的是应用麻醉药物和神经肌肉阻滞药物，而且女性发病率更高。

接下来，让我们先来看一看引起过敏性休克的食物清单吧：

食物过敏具有年龄差异性

• 婴幼儿期在世界各地区最常见致敏食物均为牛奶、鸡蛋，直接经口进食或间接经乳汁摄入的食物是诱发婴幼儿严重过敏反应最常见诱因，其他还包括坚果、豆类、鱼、蔬菜、水果、谷物等

• 0～3岁婴幼儿62%的过敏性休克首要原因是牛奶

• 4岁～9岁的儿童59%的首要原因是水果蔬菜

• 10岁之后的青少年及成人小麦诱发过敏性休克跃升首位（在我国北方，谷类和小麦是食物诱发严重过敏反应中最常见的两类，尤其在青少年和成人）

食物过敏具有地域性

• 在北美及欧洲国家，花生、坚果、贝类、鱼也是常见食物诱因

• 在亚洲，如日本、中国、韩国等国家，小麦和荞麦致敏则更为常见

• 中国香港和新加坡，2岁以上儿童前两位食物过敏原诱发物为花生和海鲜

• 中欧最常见的为花生、树生坚果、芝麻、小麦和贝类

食物过敏还和制备方式不同有关

多数食物在加热煮熟之后其抗原性均降低，引起过敏的可能性会下降。目前主要是利用加热、发酵或酸水解等加工方式制备低致敏性或无致敏性食物，使大分子水解成小肽段或游离氨基酸，破坏致敏原的结构，使其不具备致敏能力，如低敏或无敏配方粉。

药物诱发严重过敏反应主要见于：β-内酰胺类抗生素、非甾体类抗炎药和生物调节剂，近年来新的诱发药物逐渐被报道认识，包括：生物制剂西妥昔单抗、小分子或新的化疗药物（如奥拉帕尼）、消毒剂（如氯己定）、药物辅料（如聚乙二醇）、甲基纤维素，中药诱发的严重过敏反应亦需引起重视。

昆虫叮咬、药物、疫苗也可诱发儿童严重过敏反应

韩国最常见的为蜜蜂叮咬，中欧最常见的为黄蜂，红蚂蚁叮咬诱发的严重过敏反应在美国、澳大利亚和亚洲部分地区亦有报道

婴幼儿疾病如毛细支气管炎、 反复发作的喘息、 先天性心脏病、 湿疹、 多重致敏状态等或可成为严重过敏反应的危险因素

既往过敏史是唯一已知的未来严重过敏反应的可靠预测指标，但是，25%的成年人和65%的儿童既往没有严重过敏史

运动依赖的严重过敏反应：

1979年，Maulitz 等报道了一例患者在进食贝类后慢跑过程中出现严重过敏反应，但运动和贝类作为单独激发不能导致严重过敏反应。所以，这类严重过敏反应的发生主要由于：

1、运动可通过破坏肠道屏障，增加小肠对变应原的吸收。

2、诱发严重过敏反应的运动强度取决于多种因素，如患者本身已经是致敏状态，或者某些患者在运动+酒精或者运动+阿司匹林时就会出现严重过敏反应。

感染在严重过敏反应发生中的作用：

多项研究显示，在感染性疾病的早期阶段或者轻度感染，能够加重严重过敏反应的发生。

原因可能为：

1、病原体本身可作为变应原致敏机体和产生IgE或使已存在的IgE分子产生桥联

2、IgE、IgM以及IgG抗体与抗原能够形成可溶性的抗原抗体复合物，在病理情况下，免疫复合物可通过补体激活系统导致过敏毒素C3a和C5a以及促炎因子和趋化因子的产生

3、细菌或者病毒产物能够被肥大细胞和嗜碱粒细胞的受体感知，在某些特定的情况下，触发或者增强肥大细胞脱颗粒

严重过敏反应诊断标准：

1、 数分钟至数小时内急性发作的皮肤和 ／或黏膜症状（如全身荨麻疹、瘙痒或潮红、唇-舌-腭垂水肿），并伴发以下至少１种症状：
ａ.呼吸道症状（如呼吸困难、喘息／支气管痉挛、喘鸣、呼气流速峰值下降、低氧血症）
ｂ.血压下降或伴终末器官功能不全（循环衰竭、晕厥、尿便失禁）
ｃ.严重的胃肠道症状（如剧烈腹绞痛、反复呕吐），尤其是在非食物过敏原暴露后
２． 暴露已知或可疑的变应原后数分钟至数小时内发生：

ａ.急性发作的血压降低

ｂ.或支气管痉挛，或喉部症状

ｃ.可无典型的皮肤黏膜症状
暴露时间：大部分过敏反应发生暴露变应原的1～2h，一般可能更快。但对于某些食物变应原，如寡糖基半乳糖-α-1，3-半乳糖（α-Gal）或免疫治疗，可发生迟发性反应（＞10h）
低血压定义：婴儿和儿童收缩压低于年龄正常值或较基础值下降 ＞30%

儿童低收缩压定义：

1月龄～1岁，＜70mmHg；

1～10 岁， ＜70mmHg＋(2×年龄)；

11～17岁， ＜90mmHg
喉部症状包括：喉鸣、声音改变、吞咽困难

从症状出现到发生严重过敏反应的中位时间：

食物过敏30min

昆虫毒液过敏15min

注射用药5min

严重过敏反应发生双相反应，比率在儿童占0.4%～11.0%。即在首次症状完全缓解后1～72h内无诱发因素触发情况下再次出现严重过敏反应的症状。

双相反应的危险因素包括：重度反应、皮肤黏膜受累、药物诱发（＜18岁）、未知诱因、脉压差大、1次以上的肾上腺素治疗、严重过敏反应发生后应用糖皮质激素（＜18岁）、延迟应用肾上腺素。

儿童严重过敏反应的早期识别非常重要，特别是有过敏体质或过敏性疾病史者。暴露于已知或可疑变应原后数分钟至数小时内，出现皮肤瘙痒、皮肤潮红、荨麻疹、口唇或眼睑肿胀、胸闷、喘鸣、腹痛、腹泻、呕吐等症状，往往提示发生了过敏反应。部分患儿可能无皮肤黏膜症状，直接导致呼吸困难、喘息、低氧血症和血压下降、循环衰竭等症状，尤其是通过注射途径暴露者。

婴幼儿的严重过敏反应早期诊断具有一定特殊性和挑战性。由于无法语言描述瘙痒、喉部发紧、胸闷等主观症状。照顾者应仔细观察婴儿的行为异常，如停止玩耍、依恋照顾者、困倦和持续哭闹是常见的早期症状。心血管衰竭在婴儿中很少见，是典型的晚期症状。

严重过敏反应的治疗
治疗原则：尽早使用肾上腺素肌注急救治疗，同时将患儿送往附近的急诊。抗组胺药和糖皮质激素仅为辅助药物，不能单独使用来治疗严重过敏反应，更不能替代肾上腺素。

一线用药：

肾上腺素是严重过敏反应的首选急救药物，注射剂量根据患儿体质量计算：

• 体质量＜10kg 1：1000肾上腺素0.01mg/kg

• 体质量7.5～25kg 1：1000肾上腺素0.15mg=0.15ml

• 体质量 ≥ 25.0kg：0.30mg 1：1000肾上腺素0.3mg=0.3ml

• 青少年或成人 1：1000肾上腺素0.5mg=0.5ml

• 在严重过敏反应时使用肾上腺素没有绝对禁忌

• 快速及时注射肾上腺素能降低患儿住院及死亡的风险

首选用药途径：大腿外侧肌注，不推荐皮下注射，因在发生严重过敏反应时，皮下组织血循环量不足，不利于药物吸收。

如果注射1次效果不佳，5～15min后可重复注射，最多注射3次

二线用药：

1、抗组胺药：抗组胺药是治疗严重过敏反应的辅助药物，起效较慢，口服药30min后开始起效，但血药浓度通常要60～120min后才能达峰，还要再过60～90min药物才能渗入血管外组织，从而发挥最大作用，因此，不能起到紧急挽救生命的作用，并非严重过敏反应的首选药物。此外，抗组胺药的主要功能为抑制组胺受体活性，阻断组胺引发的过敏效应，但不能直接阻止肥大细胞脱颗粒，因此可用于缓解瘙痒、荨麻疹、水肿，但无法治疗低血压或气道阻塞症状，更不能替代肾上腺素。组胺H2受体拮抗剂治疗严重过敏反应的循证医学证据不足，不推荐在严重过敏反应中常规使用。

2、糖皮质激素：全身糖皮质激素主要用于严重过敏反应的辅助治疗，具有非特异性抗过敏抗休克作用，但无足够证据支持糖皮质激素对双相严重过敏反应有预防作用。

3、其他治疗

• 脱离诱发因素：在使用肾上腺素急救的同时，让患儿不再接触引起严重过敏反应的诱因，如果为静脉输注药物导致，则立即停止输液；如果为昆虫蜇刺后出现过敏，则立即远离昆虫聚集处；如果为食物过敏者，禁止催吐或洗胃，因为不能减轻过敏反应，有误吸的风险，可能会延误治疗

4、急救治疗

• 评估循环、气道、呼吸、皮肤症状等

• 快速启动急救流程、呼救
  体位：

• 严重过敏反应伴有循环功能障碍，仰卧位、抬高下肢

• 呼吸窘迫者端坐位

• 昏迷意识不清者，侧卧位

• 吸氧：高流量面罩吸氧

• 循环功能障碍：建立静脉通道，晶体液扩容10～20ml／kg，10～20min 内输入。必要时静脉滴注肾上腺素、多巴胺等升压药物

• 在静脉通路建立困难时，也可考虑予以骨髓内给药

• 呼吸困难，有气道阻塞、喘息者予以吸入短效 β 受体激动剂，如沙丁胺醇，每15min可重复吸入1次

• 如支气管舒张剂效果不佳，气道阻塞严重者，可建立人工气道及机械通气治疗

5、双相反应 如有发生双相反应高危因素的患儿，应延长留观时间，建议留观至少6h以上。当发生双相反应时，治疗措施与初次发作时相似，首选药物仍为肌内注射肾上腺素0.01mg/kg，或按体质量7.5～25.0kg：0.15mg，体质量≥25kg：0.30mg

长期管理和预防：

（1）经详细采集病史及变应原检查以明确可能的诱因。

（2）根据目前指南处方肾上腺素并教会监护人／家长如何准确使。

（3）通过制定个性化书面文件向监护人告知急诊处置方案。

（4）避免可能诱因防止再次发作。

（5）定期随访评估过敏和耐受状态。

食物的管理 ：一旦确定过敏病因，医师需嘱咐患儿严格忌口。

（1）避食过敏的食材和容易交叉过敏的食材（如牛奶过敏的患儿也不要食用羊奶）以及用这些食材制作的各种加工食品。

（2）患儿监护人或大龄患儿本身应当养成进食前查看食品包装上配料表的习惯。

（3）患儿避免接受他人分享的食品。尽量在家中吃饭，减少外出就餐，外出就餐时也提前告知餐厅患儿需忌口的食材。

（4）对于上幼儿园或上学的患儿，家长应明确告知教育机构患儿过敏的食物，以最大程度地降低意外误食过敏食材的风险。

（5）婴幼儿的食物过敏多数可随其年龄增长而自愈，所以应当每 6～12个月复诊，复查皮肤试验、血清特异性IgE检查及口服食物激发试验，若评估提示患儿已经产生耐受，则可恢复进食既往过敏的食物，有助于提高患儿生活质量，保证营养均衡。

药物的管理：医师应当在病历中明确记载患儿的药物过敏史；患儿应当严格避免使用曾引起严重过敏反应的药物，也应避免使用有交叉过敏的药物，可选择结构不同的另一类药物替代。如果因病情需要必须使用曾引起严重过敏反应的药物，可采用药物脱敏治疗。

昆虫蜇刺的管理： 昆虫蜇刺曾引起严重过敏反应的患儿，应减少去野外活动；同时避免在户外吃饭、使用香水或穿色彩鲜艳的服装，以降低再次被蜇的风险。

作为患者本人或患儿家长需要注意的方面：

（1）要知晓自己以往过敏的情况，尽可能地查清过敏原，并且记录在自己的手机里、腕带上。曾经发生严重过敏情况的人，尽量避免接触过敏原，可随时携带医疗卡片，提醒其他人你出现严重过敏的原因，如某种食物或药物。

（2） 注意引起严重过敏情况的危险因素，如运动后、饮酒后、情绪剧烈变化、感染、多重致敏等。我们需尽量远离那些危险因素。

（3） 关注自己身体情况，出现严重过敏情况时，必须学会自救。

（4） 易过敏的人，可随身携带肾上腺素笔（国内目前还没有）；抗过敏的药物，比如：氯雷他定、西替利嗪；糖皮质激素，如：泼尼松片。虽然这些药物不能够起到救急的作用，不过可以尝试。需要切记的是在服用药物后，一定得迅速到医院进行处理。

如果有过敏性哮喘的患者，记得随身携带急用的吸入剂，如万托林气雾剂，它可以暂时减轻或缓解气道痉挛的情况。但如果出现剧烈咳嗽、发憋、呼吸困难，走路说话困难、无法平卧，鼻翼扇动、口唇、指甲青紫，焦虑、烦躁不安、意识模糊，必须紧急到医院进行救治。