肩锁关节脱位的治疗

肩锁关节是肩带与躯干相连的重要枢纽，作用于上肢的应力都要通过肩锁关节进行传导。

肩锁关节损伤会造成整个上肢的功能障碍，严重影响患者的生活质量。然而对于肩锁关节损伤治疗方法的选择还存在很大的争议。而且不论采用手术还保守方式治疗，肩锁关节都会残留不同程度的功能障碍。因此，治疗方式的选择和相应的康复治疗对于肩锁关节的功能恢复至关重要。

肩锁关节的解剖概要

肩锁关节是一个由肩峰内缘与锁骨外端并连的关节，其关节稳定由三部分装置维持：

关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带；

三角肌及斜方肌的腱性附着部分；

喙突至锁骨的喙锁韧带(斜方韧带与锥状韧带)。锁骨与喙突平均距离为1.2cm(1.1～1.3cm)。

肩锁韧带主要维持水平方向上的稳定性；喙锁韧带主要维持垂直方向上的稳定性。其中喙锁韧带对肩锁关节的功能更为重要。喙锁韧带由两个部分构成，分别为内侧的锥形韧带和外侧的斜方韧带（也称三角韧带）。锥形韧带起于喙突根部的内侧垂直向上方止于锁骨的下表面；斜方韧带起于喙突根部的上方，斜形向外侧止于锁骨的下表面。

肩锁关节脱位的分型

tossy分型：

此类分法突出影响学特点，实用性强。

I型:X线片只表现锁骨有轻度移位，提示肩锁韧带撕裂和部分断裂；

II型:X线片显示锁骨外端直径一半上翘突出超过肩峰，提示肩锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉伤；

III型:X线片显示锁骨外端完全移位，喙突与锁骨之间的距离明显增大，提示肩锁和喙锁韧带完全断裂。

Rockwood分型

更加细化，便于临床诊疗。

Ⅰ型：肩锁韧带扭伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定，X线检查显示关节无异常，MRI检查可见肩锁关节扭伤迹象；

Ⅱ型：肩锁韧带发生完全断裂，喙锁韧带损伤，肩锁关节半脱位，X线检查显示喙锁间隙较正常增加小于25％；

Ⅲ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，肩锁关节全脱位，X线检查显示喙锁间隙较正常增加25％～100％；

Ⅳ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，伴有锁骨远端后移，甚至穿入斜方肌，固定于斜方肌内；

Ⅴ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，X线检查显示喙锁间隙较正常增加100％～300％，锁骨位于皮下；

Ⅵ型：肩锁关节全脱位，肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，锁骨远端移位至喙突下、联合腱后。

肩锁关节脱位手术指征

Rockwood Ⅰ、Ⅱ型均采用保守治疗

Rockwood Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型需手术治疗

Rockwood Ⅲ型：年老、体弱的患者，建议保守治疗。但是对于运动水平要求较高或从事体力劳动的患者应手术治疗。

肩锁关节脱位的治疗策略

1、I型和II型脱位：主要采取保守治疗，Ⅰ型损伤一般可以在1-3周恢复正常活动；而Ⅱ型损伤一般在2-12周（一般3-5周）恢复正常活动。但是有位外国学者Martin Mikek对23例I 型和 II 型经保守治疗的肩锁关节脱位进行了为期10.2年的随访，在最后一次随访时，约半数患者存在肩锁关节的功能损害。因此I型和II型肩锁关节脱位的远期疗效是非常不确定的。

2、III型损伤：在治疗上争议很大。

目前认为，Ⅲ型损伤需一期手术的适应证为：

(1)对美观要求较高或者肩部皮肤菲薄；

(2)从事反复提举重物的工种；

(3)工作时肩关节长时间处于前屈>90?位。

3、对于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型因为肌肉与锁骨远端交锁，大多数不能闭合复位，所以最好手术治疗 。

肩锁关节脱位手术要考虑如下原则：

肩锁关节达到精确复位，恢复锁骨外侧端关节表面的垂直与水平稳定

修复或者使用自体（局部的或远处的）/异体韧带替代撕脱的韧带，尽可能达到原有的生物力学形态；

在损伤的韧带牢固愈合之前，复位及重建的韧带必须有足够的稳定性，以免再移位；

一旦修复或重建的韧带牢固愈合，坚强的内植物或暂时性的稳定装置应该即刻移去，不然会断裂，松动或产生肩关节僵硬。

治疗方法

（一）、保守治疗：

主要为应用吊带（肯尼-霍华德吊带）悬吊固定。应用止痛药和理疗减轻疼痛。进行功能练习直到达到全幅运动。

保守治疗的并发症：

1、创伤后关节炎

2、锁骨远端骨溶解

3、神经血管损伤

4、喙锁间隙骨化

5、术后复位丧失和再脱位

（二）、手术治疗：

应用K-wire或锁骨钩板固定：

手术要点：撕裂的关节盘需要做切除。修复肩锁、喙锁韧带、修复撕裂的三角肌和斜方肌筋膜。目前学界应用越来越少。

动力学重建：

动力重建就是将喙肱肌及肱二头肌短头在喙突的附着点连同部分骨块一同凿下并将其上移固定于锁骨上的手术方法。

此方法更适合于青壮年患者,因为青壮年的肌肉较发达,随着上臂的运动可使肩锁关节牵引复位。该方法再脱位复发率低,但损伤较大,患肢上举时易使关节面两端发生摩擦碰撞,促使肩锁关节加速退化,导致肩锁关节炎的发生。

因此在该手术的基础上切除锁骨远端0.5~1 cm,以降低了肩锁关节炎的发生。

肩锁关节脱位手术所应遵循的原则：

清除脱位处疤痕组织及血凝块,达到解剖复位;

修复重建相应的韧带和关节囊,以维持肩关节的肌力平衡;

可靠的固定以最终达到韧带的牢固愈合;

可进行早期无痛的功能锻炼,防止肩关节周围组织病的发生。

手术治疗也有可能有并发症，如切口感染，损伤血管神经，术后继发半脱位等，虽然目前技术成熟，发生手术治疗的并发症几率很低，但仍然不能完全排除。

喙锁间固定

Double-endobutton技术

Triple-endobutton技术

endobutton历史背景

2007年12月美国纽约大学steven struhl《肩肘关节手术》对重建喙锁韧带的一些新技术（double-endobutton)的进行阐述，表明能通过放置在锁骨和喙突解剖钻孔内的内植物或固定装置，实现肩锁关节的稳定性。

ENDOBUTTON CL 带绊钢板

钢板材料：钛合金

线环材料：聚对苯二甲酸乙二醇酯

研究表明：环袢强度和刚度超过人体韧带40%

Double-endobutton手术方法：

1.复位肩锁关节，1枚克氏针临时固定关节。

2.导针定位,在锁骨远端内侧3cm处自背侧向喙突基底部用4.5mm空心钻头钻孔。(在锁骨远端钻孔时，钻孔位于锁骨前中1/3处，

这样垂直进针才会打入喙突基底正中）

3.假体准备，在钮扣钢板的外侧和内侧两孔依次穿入2根5号爱惜邦线,袢上穿入1根缝线留作牵引。（测量喙锁间距，选择袢长度要略大于测量值的带袢endobutton钢板）

4.将钮扣钢板与缝线推至喙突下，将缝线袢向上拉出锁骨表面，在袢下方放入第2块钮扣钢板系紧外侧缝线固定。（注意：放置第二个endobutton时袢的方向要与钢板垂直！还一定要放平以便系缝线！）

5.沿锁骨上钻孔的前外侧约1cm处另钻一孔，将内侧缝线打结在该孔上重建斜方韧带。这样就把喙锁韧带重建了。

6.拔出临时克氏针，清洗伤口并缝合。

Triple-endobutton技术

Double-endobutton技术虽然有很多国内外学者报道了其良好的短期效果，但是随着研究的深入有学者报道了上述double-endobutton技术的缺陷（未对斜方韧带进行真正的解剖重建）及并发症。

如复位丢失、松动、钢板周围骨质吸收等。于是为了减少并发症有学者提出了更为高端的triple-endobutton技术。

Triple-endobutton手术方法：

与双endobutton技术相比较，三endobutton技术采用5根2号爱惜帮不可吸收线、在重建斜方韧带是增加了一块endobutton钢板。

1. 五根爱惜帮线依次穿过endobutton的内外侧孔，经内侧定位孔放在喙突下。

2.于喙锁间隙分离2根（4股）和3根（6股）爱惜帮线分别引出内外侧空，取不带袢的endobutton钢板一块穿过该环形袢，4股缝线穿出钢板孔打结固定。

3.取另一块不带袢的endobutton钢板置于外侧定位孔，剩余6股缝线穿出钢板孔打结固定。

术后处理：

1、抗炎、消肿等对症治疗。

2、颈腕吊带悬挂4周。

3、功能锻炼分为3阶段：

1.术后0-4周，手术后24h内依据患者的疼痛耐受程度进行手、腕、肘关节主动活动。肩关节小范围的旋转被动活动。

2.术后5-6周，去除颈腕吊带，行无痛性肩关节活动度练习。

3.术后6周以后，行患肩无痛性全范围活动，同时逐渐行力量训练。

Triple-endobutton的优势

1、生物力学表明3股2号爱惜帮线的拉伸强度与喙锁韧带的基本相当，endobutton钢板的拔出强度可达1150N，环袢的强度与刚度超过自身喙锁韧带的40%。

2、重建了斜方韧带的解剖学结构。

3、同double-endobutton一样，操作简单，创伤小、无需再次取出内固定。

endobutton技术相对锁骨钩钢板的优势

1、手术切口短，不用暴露肩峰。

2、术后不用取固定物。

3、在保持肩锁关节稳定的同时，也保留了锁骨的旋转活动。

4、操作不涉及肩袖，术后不会出现肩峰撞击样疼痛，术后早期可进行功能锻炼。（更好的肩关节外展）

Endobutton手术禁忌症：

1、合并喙突骨折，尤其是骨折线位于喙突正中基底部。

2、喙突基底部小于10mm,否则在喙突上钻直径4.5mm的孔时容易出现手术失败,因此喙突基底部过于细小不适于该手术。

总结

1、Endobutton技术强调的是喙锁韧带重建的重要性。

2、Endobutton技术没有血管损伤、神经损伤、锁骨应力性骨折、环袢断裂等并发症。

3、从现有文献上看，短期内endobutton技术治疗肩锁关节脱位早期随访均可获得满意疗效。但是随着患者逐渐恢复正常的肩关节活动，会造成一定的复位丢失。复位丢失率在4.3%-7.1%之间。复位丢失仍然是其主要的并发症。

专家简介：

张银昌，医学博士，副主任医师，讲师，南京鼓楼医院，德国，上海六院研修关节置换及运动医学，擅长：人工髋关节置换，人工膝关节置换。关节镜下膝关节前后交叉韧带重建、半月板成形术、半月板缝合术、习惯性髌骨脱位手术治疗等微创手术。关节镜治疗肩关节冻结肩，肩袖损伤，肩关节脱位，肩锁关节脱位等，踝关节外伤不稳，撞击症及慢性退变性疾病。皖南医学院弋矶山医院关节骨科，每周二下午，周五上午专家门诊

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