炎症性肠病患者自我管理——药物知识（2）

对于那些不能耐受免疫抑制剂或对免疫抑制剂无应答的患者来说，生物制剂的出现是革命性的。生物制剂是一类新的疗法，它们不是化学合成物质，而是在一个特殊的“工厂”生长的蛋白质。这些蛋白质的作用机制是以抗体的形式，抑制身体的特定的引起炎症的蛋白质的活性。肿瘤坏死因子是其中的一个靶点。TNF是一种炎性蛋白质，该蛋白质的活动导致一系列复杂的炎症反应。通过阻断其活性，炎症可以被治愈。

由于生物制剂是蛋白质，若通过口服摄入，则会被胃酸消化分解而失去活性，因此，目前生物制剂只有通过静脉或肌内注射的剂型。生物制剂的制作需要对初始抗体进行一遍一遍地精确复制。每一个生物制剂都有自己的专利。这就是这些药物普遍昂贵，且永远不会有仿制药的原因。

它们起效很快，可以用来代替激素或帮助激素撤退。这种药我们建议持续使用。经验告诉我们，如果开始使用生物制剂，建议就持续地使用下去。因为一旦停下来，你的身体可能形成针对生物制剂的抗体，通过过敏反应的机制，容易使药物失效。打个比方：假设你和一个人谈对象，起初你不喜欢他，但是后来你慢慢习惯了他的存在；然后，让他离开一段时间，再回来；现在，你记起了一开始不喜欢他的理由，再次想让他离开。这就是你的身体对待生物制剂的态度。因此建议你持续使用生物制剂，以保持其有效性。这是一个郑重的承诺。

英夫利昔单抗（类克）是第一个生物制剂，已经面市超过10年了，并用于治疗炎症型及瘘管型克罗恩病和溃疡性结肠炎。它由75%的人类蛋白和25%的老鼠蛋白组成。目前可选的TNF剂有两种。阿达木单抗是一种可注射的生物制剂，用于治疗克罗恩病和溃疡性结肠炎。它是由100%的人类蛋白组成的。你可以自己隔周注射一次。由于其制作需要专利技术，所以它并不比英夫利昔单抗便宜。

我们不认为有哪个生物制剂比其他生物制剂更好的情况。因为它们的成本、收益以及潜在的副作用都很类似，决定权在于你自己。我在与活动性克罗恩病患者谈话时，放在首位的是，哪个可以用医保报销以及你更喜欢哪个。

我有一些患者喜欢英夫利昔单抗，因为它需要在输液中心给药，健康护理专业人员帮助解决输注期间或输注后的任何问题。此外，一些患者希望能有光明正大的理由请个半天假，和病友在接受注射那天见个面。在我的患者中产生了多对恋人，他们就是在注射英夫利昔单抗时认识的。有些患者喜欢自己隔周注射一次阿达木单抗，他们觉得这很方便。还有一些患者无法接受自己给自己注射，即使是很短的、细针状的类似肾上腺素的注射器。因此，他们会每个月去当地卫生院接受两次阿达木单抗注射。

因为生物制剂是一种含蛋白质成分的抗体，所以你的身体能形成针对该抗体的抗体（抗抗体）。我知道这让人感到迷惑。这种机制会导致过敏或“超敏反应”，或导致生物制剂的失效。就好像走进一家面包店，开始时你闻到了糕点甜蜜的香味，但时间一长，你就习惯了这些气味，感觉不到它们了。在注射英夫利昔单抗时，可能出现荨麻疹、气促；或者在注射英夫利昔单抗后一周，出现畏寒、发热，同时可能出现严重的关节肿痛，这些症状很容易被误认为是流感导致的。但这些反应与“过敏”不同，它们可以在你第一次接触生物制剂的时候就出现。（在这种情况下，你的身体有一个直接的炎症机制，它不需要初次的暴露做铺垫；而“过敏”在一次暴露时是不会触发的。）注射前用抗组胺药和泰诺，再加上临时一次的激素，通常可以防止上述反应发生。我不习惯给每位英夫利昔单抗使用患者进行预防用药，但有些医生习惯这样做。我们尚没有观察到预防用药带来的显著差异。

如果你在使用英夫利昔单抗前进行预防用药后，仍有反应，且反应严重，那么这代表着你对该药物过敏。我们可以换一种生物制剂，因为你对一种生物制剂过敏不代表对另一种也过敏。过敏反应可以发生在注射部位，局部出现荨麻疹、发红、肿胀等。但是，体内产生的抗体有时不导致过敏，而导致药物失效。这意味着药物对你没有作用。在发生这种情况时，我们可能尝试增加剂量或缩短用药间隔的时间。但对于某些患者来说，这样做也不管用。避免出现这种情况的方法之一，就是定期规律给药。如果用药不定期，你会更容易出现过敏或免疫反应。这就是在使用生物制剂前必须慎重考虑你是否能做到定期规律用药。

英夫利昔单抗、阿达木单抗都能增加感染的风险。它们对抗的TNF是免疫系统的一个重要组成部分，用于打击感染。使用这些抗TNF是免疫系统的一个重要组成部分，用于打击感染。使用这些抗TNF药物时，你更容易感染细菌、病毒、真菌。如果有结核杆菌蛰伏在你的身体，它们也可以重新激活结核杆菌。所以在开始使用生物制剂之前必须进行结核筛查。因为使用这些药物时不需要特别的血液监测，我们只需要特别注意有无任何新症状出现，这些可能暗示了潜在的感染。

与所有生物制剂相关的风险是淋巴瘤。请注意，这里用的是“相关”，而不是“导致”。目前，还不清楚为什么在使用生物制剂的患者（不只是炎症性肠病的患者），某些类型的淋巴瘤的发生率高于那些不使用生物制剂的患者以及正常人群。我们已经在进行用药患者的大样本随访，以便更好地统计淋巴瘤的发生率，并观察相关变化趋势。根据我们的早期经验在使用这些药物的第一个10年中，淋巴瘤的风险似乎有所增加。因此，我们要注意的是，可能生物制剂的使用时间越长，患淋巴瘤的风险越高。淋巴瘤在正常人群的患病风险约为0.2‰；在使用生物制剂后，发生淋巴瘤的风险为上述正常人群的2倍或者3倍，达到0.4‰～0.6‰。

也许使用生物制剂听起来可怕。但事实上我并不认为有多可怕。对一些重症的炎症性肠病患者，在已经对其他药物耐药的情况下，生物制剂带来了希望。证据表明，每一种生物制剂都可以降低住院率，提高生活质量，并通过减少疾病的活动和延长发作的间期，在总体上减轻财务负担。有研究表明，患者比医生更愿意承担药物带来的风险，只要它是有效的。每一次的决定都是效益和风险之间的平衡。想象一些简单的决定，比如开车去杂货店：为了不冒风险而不买商品，或者购得物品但要承担开车途中车祸的风险，你选择哪个？许多炎症性肠病患者不得不忍受持续的激素使用，知道这些生物制剂的出线。而生物制剂大大改善了他们的生活品质。

沙利度胺

沙利度胺虽然不是生物制剂，但它也是TNF靶向药物，可用于治疗克罗恩病。它最初被批准用于缓解妊娠期恶心，但却导致了一个严重的出生缺陷——新生儿四肢短小（海报肢症），因此退出了市场。近几年，由于其一直血管生长的作用，沙利度胺再次被利用。新生血管的生长参与了克罗恩病的炎症反应，停止新生血管生长的过程可以治疗克罗恩病。为防止妊娠期妇女滥用或误服，需要有医生开具的处方才能购买沙利度胺。

我想特别补充一下炎症性肠病老年患者的药物选择。随着年龄的增大，服用的药物越来越多。你一定要让你的医生知道你正在服用的所有药物，因为很多药物对炎症性肠病有潜在的影响。举例来说，如果你有关节炎和冠状动脉疾病，那么你可能正在服用非甾体抗炎类药物（阿司匹林），这可以导致疾病发作。即使是遵医嘱的正常剂量的非甾体抗炎类药物也能导致复发。

对于老年人而言，更难以选择用哪些药物来治疗炎症性肠病，因为随着机体的衰老，分解代谢药物的情况会发生变化。你可能对某些药物变得敏感，剂量要相应减少；或者你可能对某些药物不吸收，剂量要相应增加。此外，对不同药物间的相互作用和副作用的观察是非常重要的。有些老人吃很多种药，以至于很难预测用药后的效果会如何。

炎症性肠病药物对老年人的作用如下：

1.氨基水杨酸盐的耐受性良好。

2.硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤一般耐受良好。因为起效缓慢，所以它们很少被用于急性发作的炎症性肠病患者。同时，随着年龄增大，淋巴瘤的风险也会增加。

3.对于老年人来说，与年轻人一样，口服和外用（栓剂和灌肠剂）药物组合可以增加效果。（对于患有关节炎的老年人来说，局部用药可能很困难。）

4.相对于年轻而言，老年人使用英夫利昔的疗效或安全性可能没有差异，但也有人认为风险会增加。

5.糖皮质激素出现严重并发症的风险较高。副作用包括骨质疏松症、白内障、青光眼、糖尿病、精神病、抑郁症、感染、电解质异常、充血性心力衰竭和高血压。一些并发症，如药物导致的糖尿病，在患者停止用药后会消失；但有些并发症则需要持续治疗甚至手术，比如白内障。

如果你对药物、剂量、不良反应有任何疑问，请咨询你的消化科医生。

也许你已经尝试过的药物都没有奏效；也许你对激素依赖而无法撤下激素；也许你有严重的副作用，从而阻止你继续使用某些药物。如果你有以上几种情况，那么可以考虑去参加临床试验。

任何时候，在全中国范围内都有多个试验在不同的研究中心进行。在过去的10年中，临床试验提供了更好的治疗炎症性肠病的药物。想想看，如果没有经过临床试验的检验，这种药物将不会被用于炎症性肠病患者身上。参与临床试验有以下几点好处：

你能享受到其他地方无法给予的尖端治疗。

相关的医疗是免费的，你甚至可能会收到一些报酬来补偿你所花的时间和精力。

你正在帮助推进炎症性肠病治疗科学的发展。

这可能是一个证明你已经用了一切方法来避免手术的机会。哪怕必须要手术，也不会再有遗憾和后悔。

所有临床试验，不论其规模大小或资金来源，都必须在特定的政府网站公布。因此相关政府网站是一个很好的资源，可帮助你了解所在地区正在进行的临床试验以及周边的医疗环境。此外，所有的临床试验都是由伦理审查委员会批准的，该委员会不隶属于研究者或制药公司，因此，你的权利可以得到保护。