前交叉韧带（ACL）重建术后的早期、中期及后期的康复治疗动图讲解

注意：以下康复方案仅供参考，需要在专业医生指导后或监督下进行康复！（若是人工韧带重建，康复进程可更快；也供后交叉韧带重建术后康复方案参考）

一、疾病概述

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)是维持膝关节稳定的重要结构。ACL损伤后会严重影响了患者膝关节稳定性和关节功能，降低运动能力，导致继发性的半月板、关节软骨进一步损伤，关节退变不可避免提前出现。ACL断裂或损伤常发生在快速变相的跑跳运动中，如篮球、足球等。78%的ACL损伤患者为自发损伤，并未受到外界撞击。损伤的ACL由于自身血供差，常无法自行修复。对于保守治疗无效，运动需求较高的患者，常需要接受ACL重建手术。

二、手术概述

ACL损伤之后可选择各种移植物对韧带进行修复，从而恢复膝关节的稳定 ，促进患者恢复术前运动水平。目前移植物主要分为自体移植物 、同种异体移植物和人工合成移植物。其中自体肌腱重建ACL具有取材部位创伤小、并发症少、恢复快、术后疼痛低等优点，已成为目前治疗ACL损伤的主要方法。

关节镜下 ACL 损伤重建已是成熟的微创手术。一般在全麻下开展手术，有4个左右伤口，每个伤口大小约为筷子粗细。从皮肤切开到最后缝合大约60分钟。关节镜下切除ACL残端，在胫骨和股骨钻出骨道，移植物经过骨道、关节腔，两端用挤压螺钉把移植物固定在骨头内。

移植韧带强度的变化：自体或异体韧带的强度在刚植入时最强，然后逐渐减弱，再逐渐修复增强,大约术后6个月左右移植的韧带才和骨头初步愈合，具备一定的强度，术后12个月愈合更加成熟。而人工韧带的强度在较长时间内无明显变化，一直具有较高的强度。（下图红色箭头为重建后的前交叉韧带）

移植的韧带在未恢复足够强度时，过度过早的跑跳或膝关节扭转弯曲过度或外力仍可能导致再次断裂。

三、康复概述

专业的康复治疗需要在手术医生和康复医生的指导监督下进行。也可以掌握康复方法后严格居家自我康复。

康复分为术前康复和术后康复，以术后康复为主，术后康复是难点，也是重点，常需要3到6个月的时间，需要患者保持良好的耐心和信心。

术前康复包括：

1、消肿、股四头肌力量训练、关节活动度训练，为术后更好更快的康复打下基础。

2、康复宣教，知晓康复的基本内容和流程。

3、康复支具的培训使用，需要提前准备好一副腋拐和一个膝关节铰链支具。

术后康复包括：

1、物理因子治疗：包括冰敷、红外线治疗，短波透热治疗、电疗等。

2、手法治疗：包括按摩推拿软组织、关节松动、肌肉软组织牵伸等。

3、运动疗法：包括关节活动度训练、肌肉力量训练、平衡本体感觉训练、运动专项训练。

术后康复进程：一般分为三个阶段。

1、第一个阶段：康复早期或急性期，时间为术后1个月，主要康复目标是伤愈合和消炎止痛、预防早期的并发症，居家生活自理。

2、第二个阶段：康复中期，时间为术后2个月，主要康复目标是恢复一般的日常生活能力，正常步行等。

3、第三个阶段：康复后期，时间为术后3到6个月，主要康复目标是恢复患者的一般运动功能，如跑跳，低强度娱乐运动。

特别提醒：

1、康复是一个连续的过程。康复的进程是连环相扣的，因为各种原因导致康复暂停，都可能影响甚至延缓整个康复的进程，导致功能恢复停滞不前甚至倒退。

2、康复的实际进程没有明确的边界。现有的理论康复进程是根据大数据建立的，不代表个体的康复进程。康复的实际进程可快可慢，取决于个体的体质差异、手术本身、康复投入（康复时间、患者依从性、康复质量）等。

3、不能随意更改康复方案，康复后症状加重，一定要谨慎，及时跟主刀医生或康复医生联系。

术前康复

目标：

1、健康宣教。了解手术及康复的知识。

2、恢复良好的走路姿势和膝关节活动度。

3、恢复良好的下肢肌肉力量。

4、可以无支具独自上下楼梯。

注意事项：

1、避免长时间站立、行走，避免跑跳。

康复治疗措施：

1、培训腋拐和膝关节铰链支具的使用。

2、股四头肌力量训练：膝关节支具锁定在0°的直腿抬高。

3、膝关节活动度训练

4、物理因子治疗：冰敷消肿止痛；肌肉电刺激股四头肌。

术后康复第一阶段（术后第1天-2周）

目标:

1、膝关节完全伸直，膝关节屈曲90°。

2、预防股四头肌抑制，能够主动收缩。

3、消肿止痛。

4、逐渐负重并耐受范围内行走。

注意事项：

1、避免在膝关节0°-40°之间主动伸直小腿。

2、睡觉、行走时佩戴膝关节支具，并锁定在0°。

3、禁止过度负重行走和站立，如果症状加重，减量或暂停康复训练。

康复治疗措施：

1、关节活动度训练：

（1）膝关节弯曲训练：坐在床边或椅子边上，去掉膝关节支具，在吃得消地范围主动或被动地逐渐弯曲膝关节到90°，不一定一次直接弯曲到达90°，在每一次弯曲到极限时要尽可能放松大腿肌肉，让小腿自然下落并保持10秒钟，然后用好腿支撑抬起患侧小腿放直了休息一下，算一个。居家练习时1天累积做30个，不一定一口气做完，可分为2-3次练习（以下动作居家练习强度次数组数类似）。

（2）膝关节压直训练：要保证早期膝关节能够伸直到0°，这比能够弯曲还重要。如果术后患侧腿放在床上，不能像健侧腿一样轻松伸直，膝盖下方有些空，就需要专门做压膝训练，把膝关节压直。方法：脚踝下方垫个枕头等，紧靠膝盖上方的大腿上放个3-5斤的沙袋或其它重物，每次20分钟。过程中可能感受到膝盖后方拉紧的酸胀痛，如果不能耐受，可以去掉重物休息几分钟，缓解后继续压膝。一天三次。

2、肌肉力量训练：

（1）股四头肌等长收缩训练：早期力量不足时，膝关节下方垫个小毛巾卷，让大腿前面的肌肉收紧控制住，同时脚背勾起来，膝盖用力往下压毛巾卷，努力伸直膝盖，但是不要把脚抬起来，保持10秒钟，算一个。10个一组，3组，不需要同一时间内做完，一天累积做完就行。

直腿抬高训练：下肢力量较好时，如果患者能够自行良好控制下肢，可以去除支具，让大腿前面的肌肉收紧控制住，膝盖伸直，同时脚背勾起来，用力把整个下肢抬高30°，保持10秒钟，算一个。10个一组，3组，不需要同一时间内做完，一天累积做完就行。

（2）踝泵运动：早期做预防血栓提高踝力量。躺着或坐着，用力把脚往上勾到最大保持3秒，再往下踩到最大，保持3秒，算一个。10个一组，5组，不需要同一时间内做完，一天累积做完就行。

（3）髋外展抗阻训练：侧卧，患侧腿在上，两腿间戴个弹力带或者在患侧脚踝绑个5斤左右沙袋，伸直患侧大腿并尽力打开到30°，保持10秒钟，算一个。10个一组，3组，不需要同一时间内做完，一天累积做完就行。

3、手法：放松按摩伤口周边软组织、髌股关节松动。轻柔的手法按摩伤口附近的部位。适当用力把膝盖骨往上下左右方向推，增加灵活性。可能会有酸胀不适，只要不要暴力，一般没有问题的。

4、物理因子治疗：

（1）冰敷：早期训练前就有疼痛肿胀发热或者训练后有疼痛肿胀发热，需要隔着薄衣服或毛巾，冰敷15分钟，一天2-3次。有助消肿止痛。

（2）股四头肌的低频肌肉电刺激。一般需要专门的医疗康复设备，能够有效快速地激活股四头肌，增加力量。

(3)膝关节的短波治疗：短波能够到达深层关节，具有消炎止痛消肿的功能，促进膝关节积液的吸收，加速深层血液循环，加快韧带和损伤修复。

（4）中频电刺激：降低膝疼痛，放松训练后疲劳的大腿肌肉，促进恢复。

5、负重训练：佩戴好膝关节支具，锁定在0°，双拐或助行器辅助下进行逐渐负重站立和步行，不能增加疼痛肿胀。尽量保持良好的步态行走，避免形成严重的不良姿势。

6、平衡和本体感觉训练：包括坐位、双脚站位的三级平衡功能训练，睁眼闭眼平衡训练，一字步训练。居家练习时要预防不小心摔倒。

7、支具使用：早期一定使用腋拐帮助减轻负重和维持平衡，使用膝关节铰链支具维持膝关节稳定，保护移植的韧带。当肌肉力量不足时或膝肿胀疼痛时不负重行走。

晋级标准：

1、术后疼痛肿胀得到控制，明显减退。

2、直腿抬高时股四头肌能够良好收缩。

3、膝关节活动度0°-90°。

术后康复第二阶段（3-6周）

目标：

1、膝关节活动度0°-120°。

2、恢复无痛正常步态，膝关节轻微肿胀。

3、能够较舒服的上台阶。

4、去除拐杖和膝关节支具。

注意事项：

1、避免过早过多下楼。

2、尽量无痛或耐受范围内进行康复训练。

康复治疗措施：

1、关节活动度训练：主动或被动增加膝关节活动角度到120°，不能强行弯曲膝关节，应该在无痛或耐受范围内弯曲。抱膝或好腿挤压患腿弯曲训练：当膝关节弯曲到最大时保持10秒钟，再伸直放松，算一个，10个一组，一天做5组，不需要一口气练习完。

2、力量训练：逐渐增加直腿抬高的阻力、低强度主动伸膝到90°-40°、强化髋周肌肉力量训练（如卧位双桥训练，增加腰臀肌和腘绳肌的力量）、低强度功率自行车、上台阶训练。

3、物理因子治疗：运动康复前以深层热疗为主，如短波治疗；运动康复后可以冰敷。

4、平衡本体感觉训练：借助平衡垫（如患脚踩在平衡垫上保持弓步平衡、患脚踩在平衡垫上好脚前后跨步训练）、一字步、单腿支撑等方法，提高下肢的感觉反馈和髋部的核心控制。

5、负重训练：当股四头肌肌力达到4级时且能良好较快收缩控制，可将膝关节铰链支具的角度调整到0°-50°，进行弯膝逐渐负重步行训练。

6、支具：如果膝关节能够直腿抬高，股四头肌肌力达到4级，负重行走时没有明显疼痛，步态良好，膝关节稳定良好，可以尝试去除拐杖和膝关节支具。

晋级标准：

1、膝关节活动范围达到0°-120°，股四头肌肌力4级。

2、去除支具，且能够无痛正常步态。

3、能够上台阶，稳定良好。

术后康复第三阶段（术后7-14周）

目标：

1、恢复正常膝关节活动度135°，股四头肌肌力接近5级（最高级）。

2、良好的平衡和本体感觉。

3、深蹲、低强度跳跃和慢跑。

注意事项：

1、无痛或耐受范围内进行运动康复。

2、在没有足够下肢力量和平衡稳定能力之前不要跑跳。

3、保护髌股关节，避免髌股关节疼痛综合征和弹响。

康复治疗措施：

1、关节活动训练：增加膝关节拉伸强度，争取达到正常活动角度。

2、肌肉力量训练：通过负重沙袋、逐渐增大角度的静蹲、大强度功率自行车、下台阶等恢复正常下肢力量。

3、平衡本体感觉训练：卧位时，患侧下肢踩在床上，好腿翘二郎腿，做单桥运动；平衡垫上患侧下肢金鸡独立、多任务平衡训练（如平衡垫上手握哑铃金鸡独立）。

4、专项运动训练：双脚垂直跳、前后跳、高处跳下、撑墙跑、跑步机上快走慢跑等。

5、心肺功能训练：中强度功率自行车。

晋级标准：

1、膝关节活动度正常，股四头肌肌力4+级。

2、无痛下台阶。

3、平衡垫单腿站立大于10秒。

术后康复第四阶段（术后4-6个月，大多数患者的康复进程到此结束）

目标：

1、无痛跑跳，良好步态。

2、非对抗体育娱乐活动。

注意事项：

1、无痛或耐受范围内进行运动。

2、禁止对抗性运动。

3、大多数患者的康复进程到此结束，已能够满足一般运动需求。但需要注意，此时期的移植韧带尚未达到最佳强度，患者需要控制好运动强度，以防断裂。

康复治疗措施：

1、肌肉力量训练：进一步增加抗阻强度，提高下肢肌肉的力量。

2、专项运动训练：模拟回归运动的特殊训练动作和活动，如蛙跳、折返跑、跳跃接球、变相跑等。

3、平衡本体感觉训练：进一步的高强度干扰性多任务训练，如弹力带大强度对抗下的蹲起、平衡垫上的抛接球等。

重返非对抗性运动标准：

1、无痛跑跳。

2、正常的下肢力量、平衡本体感觉和心肺功能。

3、良好的心理状态，无运动恐惧心理，并对重返运动充满信心。

真实案例康复过程记录

参考资料：

[1] (美)JeMe Cioppa-Mosca等著.骨科术后康复指南.陆芸等译.天津:天津科技翻译出版社,2009.

[2] van Melick, Nicky,van Cingel, Robert E. H.,Brooijmans, Frans,Neeter, Camille,van Tienen, Tony,Hullegie, Wim,Nijhuis-van der Sanden, Maria W. G..Evidence-based clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus[J].British journal of sports medicine,2016,50(24):1506-1515.

[3] 陈疾忤.前交叉韧带部分性断裂的诊治[C].2005上海国际关节镜与运动医学高级学习班暨全国学术会议教程及论文汇编，2005.