近视术后影响视觉质量的因素有哪些

视觉形成需要借助完美屈光系统的成像质量、完好的视网膜解剖生理功能及完善的神经信息传递与视中枢认知功能三者的有机结合。光学成像是其中最基础的一环，成像质量的好坏直接决定视觉质量的高低。通常情况下，光学成像主要受像差、散射、衍射及瞳孔大小等各类因素综合作用的影响。

近视术后，眼屈光系统结构和形态发生一定程度的改变，上述因素也随之发生一定变化。目前临床上评价手术疗效的标准大多仅用视力和屈光度，而对其他客观视觉质量评价指标重视不足。越来越多的临床医生和研究学者意识到患者的视力并不等于视觉质量，尤其在角膜屈光手术方面，近视患者比接受其他眼科手术的患者对于术后效果来说期望值更高，并且患者做完手术后会对眼表的一些感觉过分关注，因而在努力提高术后视力的同时，角膜屈光手术后的视觉质量更需要引起关注。因此，探讨影响屈光手术后视觉质量的因素并有效改善视觉质量显得尤为重要。

一、人眼像差

光学像差是影响视网膜成像的最主要因素，像差的增加，尤其是高阶像差的增加可明显降低对比敏感度。正常人眼像差是由低阶像差和高阶像差组成，且高阶像差很小。屈光手术在早期以及多数主要通过改变低阶像差而提高视力，在低阶像差被大部分矫正后，高阶像差的影响即凸显出来，加上手术本身及术后角膜修复的影响，均可导致术后高阶像差相对增加，从而对视觉质量产生负面影响。传统的角膜板层屈光手术需制作角膜瓣，瓣愈合过程引起的上皮重塑及角膜表面的不平整，使高阶像差增加，虽然随时间有恢复趋势，但研究显示角膜瓣制作引起的像差改变可能与光学并发症如眩光、光晕及复视有关。屈光手术后特别是角膜屈光手术，角膜结构可能发生一定变化，其结构不稳定可能会诱发术后角膜扩张，彗差、三叶草像差等也可随之增加，患者可出现星芒、眩光等不适。无论是角膜表层手术还是板层手术，眼前节的再塑可以使角膜中央变平，周边变陡峭并增厚而使球差增加，而球差的增加可使术后低对比度下视力明显低于术前。

二、散射

散射不同于像差，其通常是由于屈光介质非常小的不规则而引起的光线传播中的异常，影响的视 觉范围相对较大，可通过降低对比敏感度，引起幕罩样眩光而影响视觉质量。同时散射也是术后失能性眩光产生的主要原因。以往的研究证实，表层切削方式与板层切削方式术后散射均有不同程度的增加，并且不随时间的延长而回到基线。术后表层角膜上皮损伤导致浅层基质细胞凋亡，诱发成

纤维细胞增生从而导致大量排列紊乱的胶原纤维堆积，最终影响光线的正常传播而使术后散射增加。板层切削手术过程中，角膜瓣复位后与基质床间难以完全贴附，术后中央上皮细胞层的增厚和上皮瓣与植床交界处的细胞密度降低均可造成角膜屈光指数不均一，从而引起散射增加。然而，飞秒激光制瓣与机械刀制瓣相比，伤口愈合反应较轻，因此飞秒激光制瓣术后早期虽也有散射的增加，但随

时间延长可恢复术前水平。此外，飞秒激光制瓣所形成的角膜基质床相对光滑或许也可能是使散射形成原因较少的主要原因之一。

三、瞳孔形状与大小

瞳孔大小与夜间视觉干扰现象的相关性通常是基于下列光学理论：如果瞳孔直径大于切削区的直径，则进入眼内的非近轴光线增多。角膜屈光手术后，角膜中央区变平坦，周边区陡峭，因此周边部的屈光力相对大于中央部而使周边部的光线比中央部形成焦点早，球差增加。特别是在暗光下或夜间时，瞳孔直径增大，当大于切削区域时，易出现夜间视觉干扰症状。有研究显示，当光学区直径为

6 mm 时，瞳孔直径大小不会造成夜间视觉质量下降。但瞳孔大小对角膜屈光手术后不良症状发生的影响存在争议。一些研究显示，虽然在术后早期瞳孔大的患者夜间视力障碍、视觉不良症状主诉较多，多在术后1 个月为高峰，在术后6个月后症状主诉明显减少或逐渐消失，推测症状的产生与瞳孔大小无关。然而另有研究显示，瞳孔在暗光下、亮光下的大小与术后眩光、虹视、最佳矫正视力和对比敏感度无明显相关性。另外，瞳孔非常小的患者也会存在夜间视觉质量问题；对于有视觉症状的患者缩瞳不会使症状消失。单纯考虑瞳孔大小不能准确评价视觉质量，后者还与有效光学区的大小、屈光度大小、个体敏感性及其他心理、物理因素有关。

四、对比敏感度

通常情况下，屈光手术后低对比度视力较高对比度变化大，其与术后患者夜间视力下降密切相关。对比敏感度受角膜表面的非球面性及切削面的光滑性的影响，过多的组织切削也可造成术后对比敏感度的下降。研究显示屈光手术后早期各空间频率下对比敏感度均下降，但随着时间的推移对比敏感度逐渐恢复至术前水平甚至高于术前水平。

五、干眼

部分患者术后出现视力波动甚至功能性视力下降的情况，多与屈光手术后眼表干燥所致的泪膜不稳定有关。泪膜不稳定导致入射光线扭曲，造成对比敏感度下降及高阶像差增加，致使视网膜图像质量不佳，视觉质量下降。研究显示，角膜表层及板层手术均会不同程度地造成干眼症状的发生，进而影响术后的视力和视觉质量。

国外学者研究表明，LASIK 术后干眼患者的泪液分泌量未必减少，而表现为泪膜稳定性下降，而泪膜稳定性与高阶像差密切相关，泪膜不稳定的情况下泪膜破裂使角膜相对应区域变薄，在泪膜破裂的边缘光路发生改变使眼部像差特别是高阶像差的增大。因此，我们推测角膜屈光手术后泪膜的稳定性与视觉质量有某种联系。飞秒制瓣的LASIK术后泪膜的稳定性与视觉质量之间有关联，并且泪膜越稳定，视觉质量越好。

对于屈光术后干眼症的患者，眼科医生推荐使用不含防腐剂的人工泪液玻璃酸钠（海露），它可以有效补充泪液中的水样成分，提高泪膜稳定性，改善术后视觉质量。

随着飞秒激光技术的出现，由飞秒激光辅助制瓣的准分子激光角膜原位磨镶术应用于临床。与传统的手术方式所不同的是，角膜瓣的制作由飞秒激光精准、均匀的完成，大大提高了角膜激光手术的准确性和安全性。全飞Smile手术和飞秒激光辅助的LASIK手术，术后患者视力明显提高、并发症逐步降低，但仍有部分患者诉术后出现眼干眼涩、眩光、视疲劳等不适。屈光矫治的目的不仅是看得清楚，还要看得舒服、看得持久，因而更要注重患者术后总体视觉质量。泪膜作为眼表的重要组成部分，覆盖在角膜前表面，起润滑眼球表面，保持角膜光学特性等作用。近视术后视觉质量不佳的患者有很大一部分是由干眼症引起，屈光专科医生建议近视术后的干眼症患者使用不含防腐剂的人工泪液，改善视觉质量。