外斜视手术做成内斜视危害更大——连续性内斜视

——于刚主任

1.今天话题和大家聊聊外斜视手术后导致的连续性内斜视；

2.上述照片都是我们收治的部分连续性内斜视孩子；

3.连续性内斜视手术后对孩子的视觉干扰非常严重；

4.对双眼视功能的破坏也非常严重；

5.说起连续性内斜视，他的起因是外斜视手术的设计，他的果是手术后出现的内斜视；

6.我本人做小儿眼科医生36年了，见证了中国小儿斜视手术，手术设计，术后训练的变迁，今天就和大家一起聊聊；

7.因此我们今天的话题先从外斜视的话题谈起。

连续性内斜视临床表现：

1.持续复视（同侧）

2.弱视以及抑制（儿童）

3.眼球运动障碍（单侧或双侧）

4.代偿头位（头转向麻痹侧）

5.融合立体视丧失

6.少部分合并不典型周期性变化

发病率：继发性内斜视6-20%

一、外斜视手术解剖治愈的指标

1.我是1985年开始从事小儿斜视工作；

2.当时我在天津眼科医院进修小儿眼科与斜视业务；

3.当时我有幸向张开伯院长，杜翠琴主任，赵堪兴医生，郭新医生，马慧芝医生，岳以英医生学习；

4.我在天津眼科医院学习了1.5年时间，系统学习了小儿眼科与斜视业务；

5.这些老师当时对我们进修医生非常好，非常的体贴和照顾，业务上毫无保留，大家一起学习，一起讨论，像一家人一样；

6.大家当时对外斜视的关注度非常大；

7.赫雨时院长斜视讲，斜视手术后，如果残留正负10个三棱镜就算是美容治愈；

8.那么手术后出现10度以上的内斜视是不是需要采取措施，我们今天的话题就开始了。

二、低龄儿童外斜视手术设计欠矫还是过矫

1.80年代印象中没有现在这样多的低龄间歇性外斜视；

2.如今的低龄间歇性外斜视日益增多，先天性外斜视也日趋增多；

3.大家查阅文献，80年代，国内先天性外斜视的诊断很少；

3.很多低龄儿童就诊时经常出现显斜，甚至恒定性的外斜视；

4.对于这一部分外斜视儿童，手术还是要早做；

5.低龄儿童手术量还是要相对保守一些；

6.年龄小，孩子不配合检查，斜视类型的的判断不易，手术设计至关重要；

7.很多基层医院的医生向我们请教，如何为低龄儿童检查斜视度，孩子不配合？

8.告诉大家一个小窍门，手术前可以为孩子在双眼上配戴压贴三棱镜，用遮盖法大致判断斜视度；

9.儿童医院，国际部，眼科的经验是，提前配好的压贴三棱镜成镜，20度，30度，40度一直到80度三棱镜，镜架的大小分为小号，中号，大号三种；

10.这就是我们说的为孩子手术前做三棱镜耐受试验；

11.用这种方法，对低龄儿童增加了手术后的正位率。

三、低龄儿童手术量的考量

1.以前小儿眼科医生是严格遵守这条规则；

2.在儿童医院多年工作感觉这个指标对于低龄儿童需要保守；

3.这12年来，发现本院，外院有大量的常规手术后徙后出现外展受限，或者睑裂缩小的案例；

4.现在的家长术前会查询大量的科普文章，他们对于睑裂的外观变化也是非常的关注；

5.因此我们做斜视手术不仅仅是要求正位，手术后睑裂的变化我们也要关注；

6.现在我们的肌肉后退指标，肌肉缩短指标都要相对缩小0.5mm——1mm；

7.俗话说：小心驶得千年船，手术中我经常会和张丰院长，吴主任讨论：“见好就收”；

8.我们这也是在临床上遇大量的过矫，受限儿童摸索出的新的改进经验。

四、双眼对等手术设计的利与弊

1.外斜视对等手术的前提一定是高AC/A型的才能做，大家知道，外直肌手术对看远的斜视度效果强一些；

2.但是临床上高AC/A型多是假性；

3.这个问题我和张方华教授20年前多次请教，他们认同这个观点；

4.例如一个孩子看近20度，看远30度，应该是高很多孩子充分包扎眼睛，反复查斜视度最后都是假性AC/A型；

5.这12年来，发现本院，外院有大量连续性内斜视病例是没有检查好，设计好远近斜视度的手术量造成的。

五、过气”超长量外直肌手术设计

1.我们国家眼肌的鼻祖赫雨时院长在《斜视》一书里边特别的降调眼肌手术的后退与缩短的常规手术量问题；

2.外直肌后退不超过7mm一直是铁律；

3.80年代后期，国际上出现了超常量手术的概念；

4.他的依据是出了解剖性赤道以外仍存在一个功能性赤道；

5.Folk等学者就是积极的倡导者；

6.国内最早报道超常量外直肌手术的是广州眼肌组的杨少梅教授，麦光涣教授的主任，我和杨教授多次请教交流这个话题；

7.八十年代末期国内很盛行做超常量后徙手术，北大小儿眼科曾经报道过病例；

8.我们当时也做了很多这样的手术；

9.手术的优点，易操作，不肿胀，无出血，手术后眼位很好；

10.90年代初，很多学者发现一大批做过超常量后徙手术的患者尤其是孩子出现了继发性内斜视，眼球运动的受限，近距离斜视矫正不理想，双眼视功能不能恢复；

11.经过专家的反思，超常量后徙已经不为普通外斜视，尤其是儿童间歇性外斜视手术设计所支持；

12.超常量后徙在临床上弊大于利；那么眼外肌是不是不能超常量后徙呢？

13.眼肌超常量后徙有着严格的适应症，例如：眼球震颤，内直肌麻痹，动眼神经麻痹，眼球后退综合征，DVD这些特殊的斜视手术设计等等；

14.手术后，继发性内斜视的病因也有超常量后徙手术的设计；

15.90年代Von. Noonder曾经详细描述过内直肌超常量后徙的适应症。

提醒大家：超常量手术设计一定要慎之又慎

六、根据A/AC设计在外斜视手术的重要性

1.基本型AC/A型，远近斜视度一致，一退一缩没有争议；

2.临床上高AC/A型，看远斜视度，大于看近斜视度，30度外斜视，要求做双侧外直肌后退；

3.提醒大家，要警惕假性高AC/A型；

4.如何鉴别假性分开功能过强，建议反复为孩子包扎单眼，检查斜视度；

5.辐辏功能不足型手术的设计非常麻烦；

6.尤其是近大于远的斜视度超过20度以上，非常麻烦；

7.手术前的交代很关键；

8.20年前曾经有学者提出双侧内直肌缩短的术式，我们做了一批，手术短期效果很好，远期大多数回退；

9.网络训练有不错的效果，主要是增加了双眼立体视，融合功能，很多小的孩子能够控制斜视的度数。

七、调整缝线技术为儿童手术双保险

1.儿童间歇性外斜视手术时机的掌握很矛盾；

2.为了避免双眼视功能的破坏，应该早期手术；

3.年龄小，斜视度不稳定孩子，我们建议做眼外肌调整缝线术；

4.30多年来，发现本院高AC/A型外斜视临床上不到10%；

5.例如一个孩子看近20度，看远30度，充分包扎眼睛，反复查斜视度最后发现都是假性AC/A型；

6.大于80度的斜视，手术量会叠加，手术前要有充分的思想准备，很多按照常规设计，手术后会发现出现大度数的过矫；

7.如果手术同时需要做斜肌的减弱手术，要提前考虑到手术后斜肌的第二功能；

8.下斜肌属于外转肌组，减弱后，容易叠加内斜视；

9.上斜肌属于内转肌组，减弱后容易出现外斜视叠加；

10.临床上我们发现，很多双侧下斜肌减弱的儿童手术后眼位很好，但是随着时间的变化，内斜视逐渐增加，最后导致大度数的连续性内斜视；

11.手术前的交代很关键；

12.20年前曾经有学者提出双侧内直肌缩短的术式，我们做了一批，手术短期效果很好，远期大多数斜视回退，所以现在已经很少有专家再做这种手术；

13.外斜视手术后最容易发生的就是斜视回退，我们这12年采用网络训练有不错的效果，主要是增加了双眼立体视，融合功能，很多小的孩子能够控制斜视的度数。我们有一个500例外斜视手术后使用网络训练和不做训练的3年对照观察，使用网络训练的手术后三项视功能明显好于不做训练的。

我们专家组的专家参与了视琦网络训练斜视的后台专家咨询指导工作，经常在后台为手术后训练的孩子进行指导。

八、单眼弱视儿童的“被手术”

1.手术前孩子不配合检查；

2.孩子不配合，视力检查不准确；

3.有些术者仅考虑，不出血，反应轻，易于操作；

4.我给某家医院连续做了几个连续性内斜视的二次手术，发现他几乎大部分都做双侧外直肌后徙，后来我和她沟通，他讲了缘故，图省事，没有助手；

5.尤其是近大于远的斜视度超过20度以上，非常麻烦；

6.手术前的交代很关键；

7.提醒大家，一个间歇性外斜视的孩子手术前可能存在部分双眼视功能，或者存在看近的立体视功能，手术后做成了连续性内斜视，远近立体视都遭到灭顶之灾，因此手术前一定要慎重，周密的设计手术方案；

8.弱视，斜视先做那个的问题，这是原则；

9.手术后生理性休息眼位的问题。

九、术后连续性内斜视如何处理？

1.手术后出现了外斜视，原则上是先保守治疗；

2.光学治疗很关键；

3.有条件的可以用肉毒素；

4.手术治疗一般在自保守治疗无效后3——6个月；

5我们有些手术后2-3年来就诊的孩子，手术后双眼视功能都早到了严重的破坏；

6.有些年龄较小的孩子内斜视眼睛发生了严重的弱视。

十、连续性内斜视保守治疗

1.三种特殊的光学眼镜，主要有三种治疗方法，后边我们介绍;

2.肉毒杆菌A肌肉注射治疗，我们后边重点介绍。

十一、“三棱镜”治疗连续性内斜视

1.大家都知道美国3M公司的压贴三棱镜；

2.其实32年前我们国内就有了；

3.天津眼科医院有自己的压贴三棱镜制作；

4.不过当时的技术不如现在的这样好，压贴镜片和镜片的虹吸作用不是很好。

1.说起三棱镜是一个很久远的故事；

2.我是1985年开始研究三棱镜的，当时三棱镜不像现在一样，需要自己有加工厂研磨加工，我们当时和天津眼科医院合作筹建了眼镜加工车间，自己配置三棱镜；

3.目前的树脂片三棱镜每只眼镜上不要超过7度，否则就会产生各种副作用，孩子不愿意配戴；

4.如果孩子同时有远视，每100度远视的厚度相当于1度的三棱镜厚度，例如200度远视+5度的三棱镜=7度联合光度；

5.膜状压贴三棱镜可以配到40度，但是提醒大家，配戴压贴三棱镜会减低视力0.1——0.2的视力，因此配戴后孩子从上边偷看的原因是视力受影响，配戴时要考虑到这些因素；

6.手术后出现大于10度的内斜视，不能等待要积极的干预治疗；

7.试戴眼睛三部曲；

8.首先要给孩子检查斜视度，然后试戴+200度左右的远视眼镜，如果戴眼镜后，斜视度小于10度，可以配戴单纯的远视眼镜；

9.如果远视眼镜仅仅能部分改善斜视度，可以考虑配戴眼视眼镜+三棱镜；

10.如果远视眼镜不能解决斜视度就要配戴三棱镜治疗，三棱镜配戴后大约30天，很多过矫照成的内斜视，都会消失，起到了维护双眼视功能的积极作用；

11.给大家看看我80年代发表在中华眼科的三棱镜的文章。

十二、3种不同的“眼镜神器”大相径庭

1.目前很多医院没有验光配镜中心；

2.手术后出现连续性内斜视光学矫正很困难；

3.可以在眼镜市场提前配好成镜；

4.手术后超过10度以上的内斜视要积极干预，否则内斜视会越来越大。

十四、如何判断粘连因素导致内斜视

• 粘连外直肌是否的判断很关键

• 同视机检查

• 被动转眼试验

1.轻度外转受限单眼运动不能发现；

2.同视机双眼运动能够查出；

3.一般同视机里边没有十字画片；

4.需要自己做一个十字画片；

5.记得32年前在天津眼科医院的时候都是自己做十字画片；

6.这个患者右侧的外直肌有限制性的运动；

7.手术中发现外直肌附着点在9mm；

8.手术后外转功能恢复；

9.年龄小不能判断是否是假性受限，可以包扎键眼；

10.注意检查是否存在斜肌运动的受限，部分孩子粘连综合征要排除。

十五、术前被动转眼试验的重要性

1.如果发现被动转眼受限制

2.手术时的设计要格外注意

3.根据自己手术的经验和能力，选择手术方式。

十六、肉毒杆菌素A在连续性内斜视应用

1.肉毒杆菌素A是80年代末期；

2.scott最早介绍；

3.目前在美容用的更广泛；

4.最早是用于特发性眼睑痉挛；

5.后来用于斜视；

6.3——4个月需要重复注射；

7.手术的目的是短时间内保护孩子的双眼视功能；

8.度数较大的仍需再次手术。

十七、连续性内斜视手术设计的纠结

1.首先检查是否运动受限;

2.同视机检查双侧外转时的斜视度;

3.再查远近斜视度;

4.要考虑第一斜视角，第二斜视角;

5.检查双侧斜肌的是否异常;

6.检查视网膜对应的情况;

然后在根据不同的情况制定不同的手术方案。

1.这个孩子没有外直肌运动受限;

2.手术设计是外直肌探查+复位;

3.由于孩子内斜视度数大于30三棱镜;

4.我们同时做了内直肌的后徙；

5.两条内直肌，外直肌同事都加了调整缝线；

6.手术后看近斜视仍残留部分内斜视，我们做了内直肌调整缝线的调整2mm；

7.观察3年，手术后正位，经过网络训练，融合，立体视功能都正常。

1.左眼明显外转受限；

2.手术中发现外直肌与巩膜粘连非常严重；

3.手术前被动转眼阳性，内转，外转被动转眼都阳性；

4.手术中发现粘连波及下斜肌，回顾病例，发现手术前存在粘连综合征；

5.考虑上次手术是肌肉及周围组织损伤较重所致，造成广泛的粘连；

6.分离的时候谨慎损伤下斜肌；

7.手术中发现外直肌损伤较严重，缝合，分离肌肉时要格外小心。

1.这个病例比较复杂，间歇性外斜视手术，手术后出现周期性内斜视；

2.手术前检查斜视呈周期性，隔日内斜视，香港的公民，详细观察两年，没有变化；

3.手术外直肌探查，没有黏连，将外直肌复位后，眼位正常；

4.此病例比较罕见，考虑是周期性内斜视合并间歇性外斜视；

5.或者考虑间歇性外斜视术后诱发周期性内斜视；

6.患儿多次阿托品散瞳验光，没有远视度数；

7.术前检查，正位时有双眼视功能，周期出现内斜视时，没有复视，各项检查是单眼抑制，没有双眼视功能，考虑是双重视网膜对应。

写在后边的话：

• 连续性内斜视对孩子立体视功能的破坏更严重

• 出现内斜视，积极采取治疗

• 采用综合治疗（光学治疗联合手术）

• 肉毒素A注射能够保护双眼视功能

• 如果观察3——6个月，斜视度数逐渐加重，应考虑手术

• 光学治疗包括三棱镜联合远视眼镜

• 手术前排出外直肌的限制因素

• 手术后采用配合网络训练

• 手术设计要因人而异，个性化治疗

• 避免出现连续性内斜视，外斜视术前检查很关键

• 手术设计要因人而异，考虑个体化因素

• 超常量外直肌后徙不可取

• 假性分开过强型术前要鉴别

• 低龄儿童手术量要保守

• 斜肌减弱手术要考虑术后内斜视度数叠加

• 双眼对等手术不适合辐辏功能不足型

• 低龄儿童眼外肌调整缝线技术有帮助

• 手术后采用配合网络训练