室间隔缺损和房间隔缺损的微创外科手术——手术切口的选择

室间隔缺损和房间隔缺损的微创外科手术

——手术切口的选择

室间隔缺损（VSD）和房间隔缺损（ASD）的心脏外科修补是非常成熟的矫治手术方式，在我院手术成功率可达到99.9%以上，术后并发症发生率很低。近年来，随着患者对手术切口美容的需求越来越高，经右侧腋下小切口矫治VSD和ASD得到了广泛的开展。但是不是所有的VSD和ASD都可以通过右侧腋下的小切口来修补呢？答案是“不尽然”。那么，手术切口究竟该如何选择呢？为此，我特地整理一些患者家长关心的问题给大家说道说道，希望能起到答疑解惑的作用。

Q1：胸骨正中切口和右侧腋下小切口，区别究竟在哪里？

A1：做任何手术，最最重要的是要把病变的部位充分地显露到医生的视野中，正所谓“看得见才能摸得着”，否则手术医生就变成抓瞎了，肯定无法保证手术的质量。心脏的缺损长在心脏里面，必须要把心脏打开才能看得见。这要放在几十年前，是不可能完成的任务，因为心脏里有血液在流动，即使打开了心脏也看不清里面的结构。后来有了体外循环技术，可以使血液绕道不经过心脏了，医生终于得以看清心脏里面的病变，可以仔仔细细地给心脏动手术了。

但随之而来的问题在于心脏手术从哪里切开比较好呢？经过大量实践，医生们发现在心脏上有几个位置切开后既能清楚地显露病变，对心脏的损伤又比较小。它们按重要程度依次是1右心房切口：大概可以清晰地显露60%以上的心脏病变，是最常用的切口。2肺动脉或右心室切口：可以显露约20%的病变，特别是与肺动脉瓣与瓣下右心室相关的病变。3主动脉切口：可以显露大约15%的心脏病变，特别是与主动脉瓣与瓣下左心室相关的病变。4其他较少用到切口，占另外的5%左右，如左心房切口。在创伤的程度上，切开心室的损伤远远要大于切开心房和大动脉，因此不到万不得已，医生都会避免在心室上做切口，特别是左心室切口，基本已经被心脏外科弃用了。

搞清了上面的问题，就可以解释体表切口与心脏切口的关系了。众所周知，心脏在人体胸部中偏左的位置，因此，在胸骨正中做体表切口是最易于显露整个心脏的入路途径。从正中切口可以进一步施行上述心脏切口中的任意一种或多种的组合，从而对心脏的病变进行最彻底的显露，因此所有复杂的心脏病变都是通过胸骨正中切口手术的。但胸骨正中切口显然不够美观，因而后来就进化出了右侧腋下的切口途径，但右侧腋下的切口具有一定的视野局限，仅仅适合通过右心房切口可被矫治的心脏病变，这些病变虽然占到了所有心脏病变中的大多数（60%以上嘛），但一旦超出了上述范畴，从右侧腋下入路就力有不逮了。

Q2：所有房间隔缺损（ASD）都可以通过右侧腋下切口修补吗？

A2：绝大多数的单纯ASD（大于95%）都可以通过右侧腋下切口修补。但凡事也必然有例外的。某些上腔或下腔型ASD会同时合并部分性肺静脉异位引流，此时手术中还需要对异位引流的肺静脉进行矫治处理，这就可能会超出右心房切口足以显露的范畴。因此，如果发现诊断报告中房间隔缺损还合并有其他心脏畸形时，请务必咨询医生哦！

Q3：室间隔缺损（VSD）该如何选择微创切口？

A3：偏向右心室流入道的单纯VSD一般可以通过右侧腋下切口修补。这类VSD的分流常冲向三尖瓣，故会对三尖瓣造成一定的影响而导致其反流，手术中可能还需要同时对三尖瓣进行整形处理。所以如果在心脏彩超的报告中发现了“流入道”、“分流影响三尖瓣”这类字眼的VSD，往往可以经右侧腋下切口得到矫治。与之相反的是，偏向右心室流出道和肺动脉下的单纯VSD宜切开肺动脉进行修补，此时选用右侧腋下切口就不尽合理了，因为从右心房径路要显露右心室流出道的缺损是比较困难的。这就有点像你家一楼天花板上有个灯泡坏了，最直接的办法就是你在一楼架个梯子爬上去换掉对吧，而你却想着要从二楼绑根绳子倒悬着下去换，那你得找阿汤哥才行（笑）。这类偏向右室流出道的VSD还有一个共同的特点，就是其分流会导致主动脉瓣叶被吸入到缺损里而脱垂。因此，如果在心脏彩超的报告中发现了“流出道”、“肺动脉瓣下”、“主动脉瓣脱垂嵌入”这类字眼的VSD，往往不太适合右侧腋下切口修补。对切口有微创要求的患者，可以向医生咨询胸骨正中下段小切口的可行性。

此外，另有一些较少见的肌部VSD，以及合并有其他心脏结构病变，如主动脉瓣下纤维嵴、右心室流出道狭窄的患者，也需要根据实际情况制订个性化的手术切口方案。